国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同广西医保部门，对南宁、钦州等市开展飞行检查。检查发现，短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾。性别忽男忽女、患者签字笔迹前后不一；身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院变成了152厘米；偏瘫肢体忽左忽右，某次住院是左侧，再次住院又是右侧，涉嫌虚假住院、虚假诊疗。这些问题导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下：
一、广西南宁市上林孝仁和中医医院。该院明码标价拉人住院，每拉1人住院奖励介绍费180元。一是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。如同一患者两次住院，病程记录中性别忽男忽女，病人签字笔迹前后不一；短期内三次住院的患者，病情记录两次是右侧偏瘫，一次是左侧偏瘫。二是无资质人员涉嫌伪造影像报告欺诈骗保。该院影像医技人员谭棋文长期不在岗，系有偿“挂证”。日常由无资质人员蓝云秋等开展放射、超声、心电图等诊疗，伪造谭棋文签名出具报告。三是涉嫌诱导参保人员无指征住院欺诈骗保。该院外联部以承诺免费住院、车接车送等方式，拉拢诱导参保人员住院，按照拉拢住院人数获得绩效奖励。多数患者未经门诊评估即直接入院。如患者蒙*新，实际是接受医院宣传后直接乘医院车辆前往住院，入院时医生仅简单询问情况，未进行任何检查即诊断为短暂性脑缺血发作，据此编写了整套病历。蒙*新先后多次住院，主要采用中医穴位贴敷治疗。该院多数患者，无论病情如何，均采用穴位贴敷治疗，且穴位取位基本一致。
广西南宁市上林孝仁和中医医院
二、广西钦州市福盛护理院。一是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。如患者李*和、黄*全、阮*平，住院期间无胸片影像资料，褚*佳、骆*莲、赵*钦，住院期间无彩超影像资料，但医院均收取了相应检查费用。又如患者归档病历中影像报告“张冠李戴”。如患者梁*松，病历中胸片报告的姓名是梁*昌；患者苏*余，病历中胸片报告的姓名是黄*祥。二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。2022—2023年，该院所有患者尿液分析结果为酸碱度5.0、尿比重1.015，粪便常规结果为颜色棕黄色、形状软便、潜血阴性，5600多人次结果完全一致，系工作人员修改患者姓名、报告时间后套用模版自行打印。三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。该院治疗记录显示，为有疮面的患者进行了贴敷疗法，但检查发现，患者无疮面且治疗室无贴敷药物，现场没有任何治疗痕迹。四是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。多名患者同时住院，入院诊断、病史体征、病程记录、医嘱等内容高度雷同，如患者民*、民**三，病历诊断均为眩晕综合征、高血压3级高危组、精神分裂症，除记录时间外，病历其他内容基本一致。
广西钦州市福盛护理院
三、广西钦州市海湾护理院。一是涉嫌虚假住院欺诈骗保。该院部分住院患者是同址红枫叶颐养院（养老院）供养老人，检查发现，部分老人在养老院接受护理期间，同时在该护理院产生诊疗记录并计费。二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。如未采购粪便常规检验必需使用的载玻片但出具粪便常规报告单；未购入相关检验试剂、无乙肝检验设备、未向第三方机构送检标本，但出具乙肝五项、血浆D-二聚体测定、超敏C反应蛋白测定、甲型肝炎抗体测定等检验报告，并收取对应费用。三是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。该院存在未进行X线摄影但收费、影像系统中无记录但病历中有报告等异常情况。四是无资质人员涉嫌无证行医欺诈骗保。该院开展中医治疗的农开杰、吴汝汇、李想、黎紫姗、裴穗伶、吴秋林、黄钦梅、陆冬莹等工作人员均无医师资质，但开展大量电针、灸法、手指点穴等中医治疗项目。
广西钦州市海湾护理院
四、广西横州市华康医院。一是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。同一患者间隔月余入院，首次入院身高167厘米，再次入院变为152厘米。二是涉嫌伪造检查报告、虚构检查服务欺诈骗保。个别患者影像检查时间晚于出院时间，如患者张*检查时间为3月27日，但其3月26日已出院。部分B超报告雷同，如覃*廷、周*发等10名患者，门静脉主干内径均为10毫米，胆总管内径均为5毫米，超声所见均为无阳性指征，且均错误诊断为“肝内胆管改变（肝吸虫感染？）”。部分心电图诊断错误，如患者谢*荫，心电图波形实为正常窦性心律，但诊断为“窦性心律、起搏心律？异常QRS心搏（异位早搏可能）、低电压（肢体导联）、P-R缩短”。三是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。该院检查时间段内便常规实际检查150人次，但申请医保支付粪便常规费用达1073人次。
广西横州市华康医院
五、广西钦州市仁康医院。涉嫌虚构医药服务项目欺诈骗保。2022—2023年，该院共采购粪便常规必需使用的耗材载玻片1400片，但收取粪便常规费用2127人次；采购针灸针17.71万根，但申请医保结算22.73万根。
广西钦州市仁康医院
对上述定点医疗机构，广西医保部门已采取追回医保基金损失、暂停拨付医保费用、启动行政处罚程序、中止或解除医保服务协议等处理举措；对涉案医师，采取取消医保服务资格、失信扣分等管理措施；同时将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置，公安机关已对部分机构进行立案侦查。
大数据时代，任何违法违规痕迹都会永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图欺诈骗保的不法行为，都将被绳之以法！
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来源：国家医保局
编辑：佛山新闻网 陈燕萍
校审：石唯廷、张子晗、李敏贤、陈绮婷
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