看似正常的肾脏，竟然暗藏着动静脉瘘！
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2024-10-08 06:03
广东
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一名74岁的男性患者，头颈外科手术前做常规的超声检查，患者右肾的二维声像图看上去是正常的。
但仔细一看，这肾的中上极集合系统跟平时看到的却有点不一样，跟中下极集合系统相比，它的回声比较低，而且夹杂着多条横向的管状低回声。图1 注意箭头所指处，与中下极集合系统相比，回声略低，且夹杂着多条横向的管状低回声带着疑惑，我打开彩色多普勒，这个“异常”的中上极集合系统，竟然被一团熊熊燃烧的火焰覆盖，红黄蓝绿四种颜色相互混杂，一时间难以显示这个地方的真面目。图2 二维声像图上箭头所指处的区域，为一团熊熊燃烧的火焰所覆盖，红黄蓝绿四色混杂其间，无从辨认于是我上调脉冲重复频率PRF，增大量程Scale，这些纠缠在一起的血管们，终于暴露出原形。这团熊熊燃烧的火焰，竟然是一团团迂曲扩张的血管，他们相互交织，我们不能区分出动脉跟静脉。图3 一团团迂曲扩张的血管，互相交织，无从辨别雌与雄（静与动）图4 右肾短轴切面，显示肾动脉自肾外注入右肾的轨迹，肾外段肾动脉彩色多普勒无异常表现山穷水复疑无路，柳暗花明又一村。频谱多普勒为我们揭开迷雾，显露出真相。这个地方的波形，双向高大而且宽阔，流速近250cm/s，而阻力指数RI却不到0.5。相比之下，肾门处的肾动脉流速在正常范围内，频谱也相对正常的多。图5 频谱多普勒显示双向高大而宽阔的波形，流速近250cm/s，而阻力指数RI却不足0.5图6 相比之下，肾门处肾动脉流速正常范围，频谱也相对正常的多这个时候，答案就呼之欲出啦，这团熊熊燃烧的火焰，是肾脏的动静脉瘘！当瘘口比较小，二维声像图上往往就没有特殊的表现，如本病例。而当瘘口比较大的时候，受累的静脉动脉化、扩张，就会表现为局部的无回声区。这个时候，如果仅仅依靠二维图像图，就很难跟囊肿、动脉瘤相鉴别。病变区域的形态就好像是火海，血流混叠，我们要学会适当的调整脉冲重复频率跟量程，来更好的显露出迂曲扩张的静脉。而肾脏其他部位的血流分布往往比较稀疏，流速减低，这跟形成动脉-静脉短路有一定的关系。肾动静脉瘘的频谱，跟其他部位动静脉瘘的频谱有着相似的特征，简单来说就是——高速、低阻、毛刺、无空窗。高速、低阻跟动脉—静脉短路的形成有关，而毛刺和无空窗，就体现出动静脉瘘管腔内血流混乱无序，流速不一的特点。这是因为，当累及的血管比较细，而取样容积比较宽，就有可能同时采到两条以上的血管，呈现出双向频谱。这跟流速超出量程而导致血流混叠的原理有所不同。根据流体力学的连续性方程可以知道，当动脉血流经过这个瘤样扩张区时，流速会大大的降低（肾动脉瘤合并附壁血栓狭窄除外）；而这个病例，病变区域内的血流速度，远远地高于肾门处的肾动脉血流流速，单单就这一点，就基本可以排除肾动脉瘤。另外，肾动脉瘤跟肾动静脉瘘的二维声像图，彩色多普勒表现、以及阻力指数等等都有差别，可以帮助我们去鉴别。（PS：流体力学的连续性方程：AxU=c，横截面积A与流速U的乘积为一常数c，两者成反比。横截面积大则局部流速低，反之亦然。）在二维声像图上，如果瘘口比较小，就往往没有特殊的表现，而瘘口比较大的时候，就会表现为局部的无回声区。肾动静脉瘘在彩色多普勒上的形态就好像是火海，血流混叠，而肾脏其他部位的血流分布就比较稀疏。而它的频谱特点，表现为——高速、低阻、毛刺，以及无空窗。我们要谨慎而小心的面对肾动静脉瘘，善于运用彩色及频谱多普勒，避免漏诊。
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