嵊州三界康复医院
2024年9月，绍兴嵊州市医疗保障局根据2024年“住院模型”大数据筛查线索，对嵊州三界康复医院开展检查工作。通过突击检查病房、调阅病例、盘库、调取系统数据等现场检查方式，核定该院2022年1月至2024年9月期间存在超医保限定支付范围、医保结算与实际诊疗不符等2大类4个违规问题，涉及总费用133443.10元，造成医保基金损失112058.59元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《绍兴市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，嵊州市医疗保障局处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金112058.59元；2.责令该院限期整改违法违规问题；3.正在对该院进行行政处罚。
嵊州康复护理医院
2024年1月，嵊州市医疗保障局根据绍兴市医疗保障局移交的交叉检查情况，对嵊州康复护理医院2021年1月至2022年12月期间违规使用医保基金情况开展进一步调查。经核实，该院存在重复或分解收费、串换收费、过度诊疗、过度检查、超标准收费、超医保限定支付范围等6大类30个违法违规问题，涉及医疗费用264728.64元，造成医疗保障基金损失174088.02元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《绍兴市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，嵊州市医疗保障局处理结果如下：1.追回该院违法违规使用的医保基金174088.02元；2.处以罚款106793.94元；3.责令该院限期整改违法违规问题。
苍溪康复医院
12 月 8 日，中国政府采购网公布《黑龙江省医疗保障服务中心定点医药机构服务能力评估技术支撑及第三方稽核基金监管项目竞争性磋商公告》。为提升基金监管效能和能力，对医保基金不合理支出进行精细化管控，黑龙江省医保局计划引入第三方机构协助省中心开展基金监管工作。
12月6日，湖北省医疗保障局发布了《湖北省医疗保障局购买基金智能监管第三方服务项目竞争性磋商公告》。
11 月 22 日，甘肃省医保局发布了《2024 年基金监管工作购买第三方专业机构服务政府采购项目中标公告》。通过购买服务的方式，聘请5家第三方机构对全省医保基金使用情况展开省级飞行检查及专项检查。
目前针对医疗机构的医保基金检查问题，大数据+第三方机构这种深度检查模式已被全国多个省市监管部门广泛采用。据不完全统计，重庆市、贵州省、山东省、江苏徐州市、四川绵阳市、安徽黄山和芜湖市、陕西安康市、山西太原市、西藏昌都市等地区已经在采用。
这种检查模式更加精准和深入，不仅可以增加检查决策过程及结果的公开性和可追溯性，还能够覆盖更多医保基金领域以及潜在风险点，让医保结算的大量“死角”无处遁形！
资质问题
开展康复项目需要有相应的科室设置，核查《医疗机构执业许可证》是否登记康复科，超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。
康复治疗项目需要具有相关资质的医师和治疗师开展。
执行单问题
康复治疗的执行需要有相应的记录单，记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。
无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性。 签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性。 时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者。 时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗。 操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现。 七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。 笔迹不一致：存在代签名的情况。 位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。 记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致。 信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。
设备问题
开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意以下几点：
项目与设备匹配：确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。 设备使用年限：关注仪器设备的使用效期。 数量平衡：确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。
检查内容包括：查看仪器设备说明书，核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。
诊疗问题
指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。
指同时开具多个作用类似的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。
检查内容包括：查看病历中的病程记录和会诊记录，以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。
计费问题
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。
指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。
指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费 数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。
指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。
在康复诊疗过程中，若无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录，或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。
可以预见的是大批医院将迎来新一轮医保基金的数据+现场“深度式”大检查，在这样的监管力度下，一定要做好自查自纠！
