11月15日互动问答|《徐奕胜基层检验实践案例分享》系列直播

1、乳糜脂浊不是会影响血常规分类吗？置换后还是需要重新分类的吧。

乳糜血严重时候，可观察WDF散点图，有时可见单核细胞与淋巴细胞这两群散点融合现象，且单核细胞或中性粒细胞比例会假性升高。

推荐一篇文章看看《当血常规遇到脂血，单核细胞为何会增高？》。这里提及了：脂肪乳颗粒使该仪器对原本单一的淋巴细胞内容物复杂程度增加，仪器将部分淋巴细胞误认为中性粒细胞和单核细胞所致。

如下图所示，该患者，男，41岁，泌尿外科，最开始HGB是220g/L，最开始MCHC是488g/L，离心后的血浆层HGB高达126g/L，使用公式法纠正后HGB 150g/L。

查看WDF散点图，单核与淋巴黏连融合，且报警原始细胞，单核细胞比例达23.3%。此时，需要推片镜检重新手工分类计数，并以镜检的为主。

但是有些乳糜血不是很严重的，WDF散点图并未见异常，血球仪所做的分类结果可以发。

至于乳糜血到底达到多少的乳糜程度，才需要推片镜检分类？个人经验是看WDF散点图，如有黏连融合现象，就得推片，如果散点都有间距、分散的分布，则不需要推片镜检。

如下图所示，就是轻度乳糜血，男、47岁、头晕。

最开始HGB是130g/L,最开始MCHC是369g/L，离心后的血浆层HGB 8g/L，使用公式法纠正后HGB 125g/L，与最开始测的原始HGB 130g/L，是不是差别不大，且WDF散点图未见融合黏连，像这种的仪器测的五分类数据，本人认为是可信的。

2、老师这种情况，报告单该如何纠正计数？

答疑解惑都是在讲完课件后，在讲课过程中简单描述一个问题，本人看不到屏幕上的提问，也不知道问题是具体对哪一个案例而提的。

在这个直播课件中，提到了冷凝集和乳糜血。不知道这位老师具体指的是哪个？所以，提问时候请把问题描述清晰，麻烦多打一些字，方便大家理解和解答。

冷凝集的纠正：个人是以37℃水浴箱温育30分钟后的结果为准。因为有时候温育后WBC也会有所升高，考虑可能聚集成团的RBC会包裹着部分WBC，导致WBC计数假性降低。这个将在11月22号晚上直播课件《血常规冷凝集案例解析》会提及。

乳糜血的纠正：乳糜对HGB、MCH、MCHC影响大，所以基本上大家都是使用最开始的WBC、WDF、RBC、PLT数据，而HGB、MCH、MCHC则使用校正后的数据。

HGB校正值=HGB校正前－HGB脂血血浆*（1－HCT%校正前）；

MCH校正值=HGB校正值/RBC校正前；

MCHC校正值=HGB校正值/HCT校正前

但是乳糜非常严重的标本，如HGB大于200g/L以上了，那么WDF数据中的单核细胞或中性粒细胞比例可能就会受到干扰了，需要镜检手工分类为准。

对于乳糜严重且乳糜颗粒又近似于血小板大小，那么最开始的PLT数据说不定也不可靠，需要网织红通道RET-O或者CDR模式（CBC+DIFF+RET）纠正。如果没这通道，那么牛鲍计数板冲池计数PLT或油镜视野估算PLT。

关于脂肪乳是否能导致血小板假性升高，有两篇文献，各位可自行查阅。

陈言伟老师的报道，脂血标本均可导致光学法和阻抗法血小板计数显著增高，使MPV、P-LCR假性降低。（陈言伟,刘双贺,郭殊君,李浩.脂血标本对血小板计数及相关参数的影响[J].实用医药杂志,2021,38(1):53-56）

乳糜颗粒的大小为7.0～9.0fL，类似于血小板直径，所以干扰的可能性大，血液中的乳微颗粒电子经过血细胞计数微孔时被误认为是PLT并给予计数，所以血常规检测时会升高PLT水平。（苏金花.高脂血症患者乳糜血对于血常规检测结果的影响[J].深圳中西医结合杂志,2018,28(7):65-66）

3、直播刚开始时，有老师问：发文章需要版面费吗？

发纸质版的杂志需要版面费，而在公众号投稿发文章是免费的。可能是最开始的嘉宾介绍中有“优秀投稿人”可能误导你了，已更改介绍内容。

4、报告建议可否给个模板。

血常规没有特定的报告建议模板，每个医院都有自己的模板，适合自己科室的、能点到意思，让患者和临床明白报告单意思即可。

发现原始细胞，怀疑血液病的：可见原始细胞（或可见原幼细胞多少比例），建议骨髓穿刺进一步检查。（但这个也需要排除类白细胞可能）

发现异常早幼粒细胞或裂片红细胞的：可见异常早幼粒细胞、可见裂片红细胞（或加上比例）。紧急联系临床告知，毕竟这两者疾病比较危险，一个是广泛的出血易导致死亡、一个易被当做血小板降低进而输注血小板加重病情甚至死亡。

推荐看看一篇文章《血常规报告审核：异常情况备注大全！》

5、评论区有老师问：刚才推荐的书籍叫什么名字？是邓家栋临床血液学吗？

对的，邓家栋血液学，群里老师有电子版的，问下即可。放在科室内网，上班无事之时，打开看看学习还是不错的。

6、 什么时候讲讲血凝报告审核呀？

血凝，自己并没有深入研究，且本人这的血凝也是较为单一，结果升高无非就两个可能：严重感染导致的凝血因子消耗、使用肝素或口服抗凝药物导致结果升高。

检验人声目前已经请了中国医科大学附属第一医院的宋鉴清教授讲解（从12月5日开始），他是凝血方面有名的专家，可以下载检验人声APP或进入检验人声全国交流群关注信息。

7、血小板是翘尾了吗？

是指案例六里的血小板直方图吗？如果是，那这个直方图是翘尾。常见于红细胞碎片、小红细胞等。涂片镜检确实很多小（或微小）红细胞存在，导致血球仪误认为是血小板。通常这种PLT翘尾的直方图，在该品牌血球仪上，它的四项参数不出结果，提示需要镜检。

8、可以给个复检规则的建议吗？

可以在网上把《国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则》给下载下来，然后根据自身实验室条件，逐条逐个的对照，需要的就保留，不需要的就删除，另外，有必要的情况可以添加一些自己的经验进去。

举例：第13条规则关于MCHC：（1）复检条件：≥参考范围上限20g/L；

（2）复检要求：检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞。

结合我们实验室的MCHC参考范围是316～354g/L，如果大于参考范围上限20g/L，那就是374g/L，但是工作中国我们也发现过MCHC在正常参考值内的极弱冷凝集案例，所以MCHC的复检规则，我们就可以适当加入一条：当MCHC与历史结果对比，差距比较大时候（大于20g/L），结合寒冷季节，即便MCHC在参考范围内，也要排除冷凝集可能。

举例：11月15日直播时候，案例一就是个极弱的冷凝集，MCHC从340g/L降至324g/L。

9、 如何纠正？结果如何发？案例五的真假嗜酸性粒细胞这位老师的问题就描述的清晰，精确到了哪个案例，赞。

真假嗜酸问题，第一，通过查看WDF散点图，当中性粒细胞散点与嗜酸性粒细胞散点混合在一起重叠了，基本就是假嗜酸。

第二，结合CRP分析，如果CRP特别高，大于100mg/L，基本也是假嗜酸，因为血球仪把含有中毒颗粒的中性粒细胞当做嗜酸性粒细胞了。

第三，任何时候都不能丢了显微镜，以镜检分类的为准，并用手工镜检分类结果替换掉血球仪做的分类结果，并在备注栏写明：本次血球仪测得嗜酸性粒细胞假性增多，已采用手工分类纠正并报告。

第四，关于如何纠正，我这边有个小小技巧，将患者EDTA管置于37℃水浴箱温育30分钟，到点拿出上机测试，通常也能解决假性嗜酸性粒细胞增多问题。具体可看文章《嗜酸性粒细胞灰区？别怕，一招让它变回来》。

第五，嗜酸性粒细胞散点与中性粒细胞散点，紧贴在一起，需要小心，这个可能是真性的嗜酸性粒细胞增多，如下图所示。当然，这个肯定也要经过镜检复核。

10、 血小板结果在正常范围内，仪器提示血小板聚集，镜检有极少量聚集，应该怎么处理？

极少量聚集，需要看下聚集的血小板个数有多少个，再结合是否多见还是少见，才决定是否去纠正。

如果是1到3个血小板聚集，又是很少见，基本对最终结果影响不大。有老师认为聚集的血小板数至少在5个个以上，且比较多见，才需要最终去校正。

如果对这种极少量的血小板聚集标本测的PLT数值不放心，可以窗口末梢血采集立即上机测试，做一个对比，毕竟实践出真知。

11、 你这个白细胞不低，也可以用LW模式吗？

可以。LW模式是低值白细胞模式，它是LOW WBC的缩写，它通过3倍粒子计数（增加采样针的吸取全血量）来测得。

在工作中，大家都认为白细胞数低了，如低至2.0×109/L或更低才会使用LW模式。

其实不然，工作中我发现它的一个妙用：白细胞数正常的患者，当淋巴细胞比例大于60%时候，采用LW模式后可以把淋巴散点变成灰区，说明通过增大全血量的测试，仪器检测到了更多的淋巴细胞，但这些淋巴细胞又是异常淋巴细胞（怀疑是淋巴瘤）或者是反应性淋巴细胞（传单等），此时它的散点就说灰区。

所以，不管白细胞正常与否，只要你怀疑白细胞里面混杂有异常细胞（原始细胞？异常淋巴细胞？），都可以使用LW模式。

12、 我遇到过一个血常规，PLT做的44×109/L，网织红模式做的60×109/L，镜检有聚集，凝血标本做PLT做的4×109/L，肝素钠管子做的14×109/L，这种情况是怎么回事？

PLT做的44×109/L应该是阻抗法，网织红通道60×109/L，说明此标本有血小板聚集情况存在，网织红通道有部分解聚功能，所以能做到PLT 60×109/L。而且凝血、肝素也有聚集，不然凝血和肝素做的更低了。

另外凝血管我猜测你应该是离心了，测试完血凝项目后，再混匀上机测的PLT，不然很难解释凝血管PLT只有4×109/L。如果没有离心，则血凝管血里面有微小凝块，相当于血液提前凝固了，血小板参与了凝固反应，导致血小板减少明显。

至于肝素管PLT 才14×109/L，说明患者对肝素也依赖性聚集，谨慎患者使用了肝素，小心肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

13、 第九个案例，想知道这种计算出来的结果和水浴后结果哪个更接近真值？

第九个案例是冷凝集案例，通过网织红通道测试的数据，和37℃水浴后的数据，这两者当然是37℃水浴结果更接近真实结果。只不过37℃水浴太费时间了，至少需要30分钟，工作中有些加急标本需要紧急处理和报告，所以才发现原来网织红通道也有部分温育功能，顺便解聚了红细胞凝集的问题。两个方法，据说数据差别不大哈，有条件的老师可以尝试。

14、 昨天做体检一个患者血小板超过1000×109/L，网织红通道复查200多×109/L，镜检符合200×109/L的数值，不知道什么原因，您是否遇到过？

遇到的多了啊，因为江西省是地中海贫血高发地区之一（地中海贫血的九省一市，可以了解一下），经常能遇到地中海贫血患者，几乎都是MCV低，最低的MCV甚至能低至50fL。在中重程度的地中海贫血血片里，可以看到大量的小红细胞、微小红细胞，这些基本会被血球仪误认为是血小板，导致阻抗法PLT假性升高。

而网织红通道不受小红细胞、微小红细胞、红细胞碎片干扰，所以光学法做出来的PLT会更加真实。

当然除了严重地中海贫血患者，严重的缺铁性贫血患者，也有小红细胞，也会导致阻抗法PLT假性升高。

遇到这种情况看下HGB和MCV，基本都是贫血患者。贫血相关检查筛查一下，就知道原因了。

15、刚才说的真性红细胞增多症和血小板1000多×109/L是用了什么药物？没听清！

羟基脲，是一种抗代谢的药物。在《“形相似，神不同”的血常规，你遇到过吗？》有讲到过。

16、什么时候用特殊通道？

遇到特殊标本，需要特殊处理，使用特殊通道。所以，当遇到低值白细胞标本，报警原始细胞，散点图异常的（融合、灰区），可使用LW模式（低值白细胞模式）和WPC通道。遇到MCV低的，血小板又很高的，使用网织红通道。遇到冷凝集的标本，也可以用网织红通道，参考第13问。遇到乳糜血标本，可以用网织红通道。

17、指尖血遇到乳糜的情况应该如何纠正？

采集静脉血，用华西医院的公式法纠正。末梢血采集的量太少了，又是乳糜血，不好纠正，除非血球仪有末梢血还能测网织红通道的功能，可以试下网织红通道纠正。我们这末梢血遇到冷凝集的，也是需要采集静脉血纠正。