9月18日互动问答|《徐奕胜基层检验实践案例分享》系列直播

1.微量吸管影响PLT计数，你们有对比过吗？

没做过对比。末梢血进针深度可以的话，血流较为顺畅，使用微量吸管并不会影响PLT计数。

若有影响，则考虑：进针深度不够，用力挤压患者手指末梢。或者采血顺利，末梢血打入子弹头抗凝管后，出现了EDTA依赖性聚集。

通常我这边微量吸管影响PLT计数的，见于实习同学采血，经验不足所致。

2. 末梢血复检复片的话，是不是需要重新采血推片？

不需要。若末梢血有余量血液（只需5uL左右），我们都可以推片染色镜检，观察细胞形态。

当然对于有疑问的，特别是诊断中带有白血病字样、散点图又是一片灰区的，或者严重地中海贫血患者，我们会与患者沟通，尽量采集静脉血，用希森美康XN-1000血球仪复测，因为窗口末梢血是用的希森美康XS-800i检测，XS性能上不如XN系列。

可参考文章《这个患者，为何我一定要求静脉血检测？》

3. MCV短时间具体指的多久呢？

MCV在短时间内是不会有太大变化的，我们这边的习惯是，患者住院期间7天内，其MCV变化范围需小于5fL。

若大于这个阈值，则需要查找原因，输血因素？冷凝集因素？输血后？等等。

另外通过MCV和历史数据对比，还可以判断当前这个标本是否为该患者的，因为我们也遇到过编错号或采错血的事故。

如下图↓，是输液导致的MCV上升、MCHC下降。

4. 有没有资料支持，末梢血采集使用微量吸管，优于直接刮血呢？

目前没有发现。可能大家都认为做这个对比，毫无意义吧。也可能有老师对比了发了论文，可能被pass了吧，没有入编辑的眼。

但从实践工作可以发现，微量吸管的使用确实可以减少原始细胞报警、血小板假性减少出现。

如下图，WDF散点图右侧上方就是杂乱无章的散点，是自己验证猜想，用子弹头刮血所致的图形。

5. 请问，子弹头采血上机做血常规结果都是正常的，为什么仪器总是报白细胞散点图异常？

第一检查采血是否规范，是否有酒精、碘伏、速消液等杂质混入导致散点图异常。

第二，血常规结果正常，只是数值正常，是表相，不代表细胞形态就正常，可能有原始细胞（去年遇到过一例三系正常的白血病），可能有血小板聚集，可能有异淋，等等。

第三，仪器总是报警WBC散点异常，需要找工程师看看，是否需要重新校准，或者检查WBC通道是否有问题，如杂质混入、管道管路脏了，等等。

6. 老师，是不是刮的就把细胞搞破坏了，那这样的结果要重新敢发？要重新采血吧？

对的，刮血过程中，容易把细胞刮破碎，导致仪器散点异常、报警原始细胞等。这种结果如果只注重数值，有些地方会审核出去。如果结合散点分析，需推片，则会舍弃刮血方式。

最好是使用微量吸管采血。

7. 想问下MCV短时间具体指的多久呢？

参考第3问，患者住院期间7天内，其MCV变化范围需小于5fL。

8. MCV短期差距不超过5fl，短期这个时间段怎么定义？

患者住院期间7天内。

9. 老师，如果患者输血了，MCV也是改变的，老师说的是短期是多少时间？

输血对MCV的变化，如果受血者MCV正常，那基本没什么变化，或者变化比较小。

但受血者是地中海贫血或缺铁性贫血这两种贫血比较严重时候，MCV严重降低，在输血后，尤其是输注好几个单位的去白细胞红细胞悬液，受血者的MCV会被间接的提升。

还有一种受血者是巨幼细胞性贫血人群，体内有大红细胞，当处于严重贫血时，输注正常人血液后，受血者的MCV会间接的被拉低。

所以看MCV变化，需要排除输血可能性。正常情况下，不输血，短期是指7内，MCV一般变化不大。

10. 请教子弹头采血结果显示都正常，仪器为什么总是提示白细胞散点图异常呢？

同第5问一样。

11. 你们都用酒精还是碘伏呀？

用75%酒精消毒。第一挥发较快，第二干扰较小。

碘伏消毒，若擦拭不完全，对甲状腺功能检测有影响（有一本案例书讲到过）。

洁芙柔速消液，对血常规有影响，若混入速消液，容易引起嗜酸性粒细胞假性增多，血片镜检可见红色嗜酸性物质成片成团分布。

我这边做过试验，若是混入酒精，对散点图有影响，呈灰色。

如下图，2024-09-14晚上的试验，原标本分装30uL全血到子弹头，添加4uL酒精，WDF就有灰区散点。

12. 讲的这个散点图出现灰白融合区，应该是希森美康仪器的，请问这种标本用贝克曼仪器做也会出现灰白色散点图吗？

对的，正是希森美康血球仪，当出现比例较高原始细胞或者有干扰，就会会出现灰区。

贝克曼血球仪，本人没有接触过，不做过多叙述，但据说它的检测原理与希森美康不同，贝克曼有时会检测胞浆内的POX氧化酶活性进行划分细胞。

看过个别案例，像含有中毒颗粒的中性粒细胞、乳糜血，似乎贝克曼血球仪能扛住这两个因素的干扰。

13. 用微量管采血遇到需要镜检复查的怎么处理？需要重新采血嘛？

参考第2问。

14. 血小板EDTA依赖性聚集，患者也不愿意采枸橼酸钠管或者重新采血。这种情况怎么纠正呢？谢谢

患者极其不情愿再次采集枸橼酸钠管、肝素管复测，对的，这就是基层医院最现实的问题，整不好很容易引起投诉事件。

目前我们科做法是：告知患者结果有疑问，需到检验科窗口采集末梢血，不会需要很多血液，只是手指血，一点点而已。

患者来到窗口后，采集完末梢血后，将微量吸管内的末梢血打入子弹头抗凝管后，轻弹两下，即刻、立马、一刻都不耽误的上机测试，因为时间越久，子弹头内的EDTA就会与血小板反应，从而又聚集了。

至今，我们的效果非常好，既纠正了血小板，又避免投诉事件。

当然，也有说法是用预稀释模式解决。末梢血注入塑料试管内的血球仪稀释液中，（希森美康的预稀释模式是1:7比例，血液1份，稀释液6份）混匀，上机测试。

由于我们科预稀释模式与全血模式的比对结果不通过，故而舍弃预稀释模式。

15. 请教一下，PLT直方图的浮动界标线咋看呢？

如上图所示，红色：低值界标线（PLT-LD）。白色：高值界标线（PLT-UD）。界标线在sysmex血球仪的PLT直方图上是绿色的竖向虚线。

黄色：血小板的间隔区间，以10fL为一段，一共有3段，分别是10、20、30。

因为血小板的计数区间是2~30fL之间，也即是说，血小板的曲线会完全落在黄色间隔范围内。

低值和高值界标线是会根据不同的标本进行左右移动的，至于怎么移动，移动多少，是厂家内部参数设定的，连工程师和技术应用都不知道。

16. 我也想问一下EDTA聚集的时候不采血的情况下如何纠正呢？必须得再次采血吧？

EDTA聚集不采血情况，除非你有网织红通道或者CDR模式，据说可以解聚部分轻度聚集的血小板，但是对于聚集能力很强的标本而言，仪器也是拆解不开这些聚集的血小板。

当然有说法是添加阿米卡星，这个，本人没试验过，不做谈论。

我们遇到的EDTA依赖性聚集，统一采用窗口末梢血即刻上机测试。可参考第14问的解答。

17. 偶尔做到其他结果正常，然后血小板是一百零几的或者九十几的是有什么影响因素吗？

WBC、RBC正常，唯独PLT一百多或九十几，需要综合情况分析。

患者是哪类人群：肝硬化失代偿期？尿毒症？脾大？脾功能亢进？肿瘤？化疗？肝炎病人使用抗病毒药物？慢性疾病的老年人大于60岁，造血能力低下？

标本状况如何：采血是否顺利？是否有微小凝块？是否有血液凝丝？

最好再看下血片情况如何，是有大血小板没计算到，还是有轻度的聚集？还是真的就是血小板散在分布（这种就是真性降低了）？

18. MCV短期内因抗凝剂K3变化，那HCT和RBC有明显变化么？

DTA-K3和EDTA-K2都是抗凝剂，但K3多了一个钾离子，相对来说，离子浓度更高了。

其对MCV影响更大，对HCT和RBC的影响似乎没有明显变化。由于子弹头个头小，抗凝剂量也少，所以对HCT和RBC影响小。

但是太高的抗凝剂浓度肯定是有影响的，具体可以看下找的一篇较为久远的论文：方蓉,郑均,蒋宇华,戈一峰.抗凝剂浓度不同血液的血细胞计数仪分析结果[J].临床检验杂志,2001,19(2):105-106

19. 血小板直方图提示有血小板聚集，我们用血片不染色，直接高倍镜计数乘2，这里面有什么注意事项吗？

这是不规范且错误的做法哦。提示有血小板聚集，最好血片染色看下，避免漏检其它形态的问题，如原始细胞、异常早幼粒细胞、红细胞碎片等。

其次，血小板估算是血片染色后用油镜乘以15估算的呀（我们实验室使用的是13，因为显微镜目镜直径不同所致）。

血片染色后，高倍镜乘以2，是大致估算白细胞的结果。

20. 血小板计数怎么样估算的？

参考《你的提问，我的回复（1）》第24问，血小板转换数值怎么得来的，参考这篇文章的第19问。

21. 血小板九十一百左右，直方图不提示聚集呢？咋考虑啊？

参考本文的第17问。

最好血片染色镜检看下，是不是真的没聚集。

万一有聚集呢，只是测试的那一瞬间，没有达到报警的阈值或者吸样针避开了小凝块或凝丝。

22. 如果遇到血小板聚集，走网织红通道/CDR模式是都能纠正吗？还是说要分不同聚集的情况呀？

不一定都能纠正。轻度聚集的血小板，这两通道能解聚。

但是聚集能力强或者说结合力强的血小板团，通道内部再怎么高速旋转或震荡都拆解不开。没有哪一个通道是100%能完美解决某一个问题的。

因为这两个厂家当时研发这两个通道时，主要目的都是为了做网织红计数去的，并不是奔着解聚血小板去的，只不过后来可能发现了此通道还能解聚部分血小板，进而才引起大家关注。

只能说，遇到了，实验室又具备这些通道，可以尝试去做下，和最终真实的血小板数值对比下，才能知道通道的解聚能力到底强弱与否。