来源：检验医学网
“术前四项”（HBsAg/HIV/HCV/TP）相关的传染病是国家重点关注的法定传染病，也是病人入院、侵入性检查、输血、手术等方案执行前的必备步骤。“术前四项”病原体血清学检测结果的特点是“非黑即白，非有即无”，容易给患者造成“一锤定音”的假象。所以其检验结果的重要性对临床和患者来说不言而喻。
而“弱阳性”的结果，又是检验科避不开的“几多愁”，这个结果怎么发才更准确？让我们一起来听听专家的意见：
弱阳性问题怎么处理？
Q：弱阳性（假阳性）问题困扰多家医院，我们单位是如何处理这类结果的？
A：弱阳性的问题不同项目我们处理方式不一样：
1
HBsAg
我单位HBsAg检测流程见下图：
★段注：当“乙肝两对半”后四项出现3,5阳时，HBsAg“真阳性”可能性较大；出现4,5阳或单5阳时，存在HBsAg“真阳性”的可能；其他模式“真阳性”概率较小。出现以上可疑结果，建议与临床沟通，按需随访，如有必要也可请临床专家会诊，做核酸以确定感染状态和治疗方案。
HBsAg弱阳性结果是常见现象，我们每天都能遇到。遇到弱阳性结果，我们主要看复查结果和临床诊断来判断该样本是真阳性还是假阳性。弱阳性“真阳性”结果多见于无症状的乙肝病毒携带者、核苷酸类治疗中乙肝患者、早期感染、新生儿注射疫苗后等。
2
HIV
我单位HIV检测流程见下图：
当HIV出现弱阳性结果时，我们一般是重新离心，然后用原方法学和第二种方法学分别复测，再根据上图进行判断是否外送CDC。
3
梅毒
梅毒项目实验室检测包括病原学和血清学两种。病原学检测在普通的临床实验室应用并不多，因为梅毒螺旋体很难培养。血清学检测，又分为非特异性抗体检测和特异性抗体检测。
Q1：梅毒非特异性抗体检测与特异性抗体检测的区别是什么？
患者感染梅毒螺旋体后，被损害的宿主细胞及梅毒螺旋体本身释放的类脂质物质，可以引起宿主产生抗类脂质抗体。目前依然认为其滴度与活动性有关。
我们检验科常用的非特异性抗体试验（TRUST/RPR）检测的就是这种抗体。虽然不是针对梅毒螺旋体抗原，但其能反映梅毒的活动性，并且可以监测治疗效果。
特异性抗体检测所用的材料是梅毒特异性抗原。如CLIA用的是基因重组TP抗原；TPPA用的是精制的梅毒螺旋体菌体抗原；还有临床使用较少的FTA-ABS和WB。从方法学的角度来看，都具有更强的特异性。
Q2：目前梅毒检测方法和流程非常多，该如何选择？
梅毒筛查在国际上有三种流程。最早是传统流程，现在推荐反向流程和ECDC流程。我们在用的流程是在ECDC推荐的流程上做了优化，更适于本单位的实际情况。以下是三种常规流程供参考：
我单位TP检测流程见下图：
★段注：TPAb（+）、TPPA（-）时，应在报告单上备注：TPPA结果为阴性，TPAb结果为灰区/阳性，建议临床结合临床表现判断。
4
HCV
我单位HCV检测流程见下图：
★段报告模式如下图：
HCV-Ab弱阳性结果比较常见，是因为HCV-Ab的灰区范围比较宽。当出现弱阳性结果复查仍为弱阳性的，可报告阳性，并备注“已复查”。即使是这样，也不排除存在“假阳性”的可能性。所以遇到“弱阳性”结果，无论是“复查结果同阳性”，亦或是“两阳一阴”，如果要确定是否现症感染，还是要做核酸RNA定量检测或免疫印迹检测来确认。这是目前HCV抗体检测所存在的局限性。
漏检问题如何控制？
Q：漏检问题比较难发现，我们对此是怎么控制的？
1
漏检问题主要发生在HBsAg上
HBsAg由于其突变位点多、突变率高，多数单位使用一段时间后，都能够发现几例漏检样本。我们要做的就是尽可能选择包被突变株较多的品牌使用，减少这种风险的发生。这也是为什么推荐大家使用磁微粒平台，尤其是肝病科和透析患者样本，应尽量上发光平台。发光平台的磁微粒可以包被更多的突变株（至少10种），而酶免平台仅能够包被3种突变株，差距还是比较明显的。
2
梅毒项目也能见偶发的漏检
据我了解，现在梅毒试剂盒主要包被的是N15/N17/N47三个片段，有些早期现症梅毒感染者确实会测出阴性的结果，这时候临床对患者的诊断不能仅仅依赖检验报告，还有更多的临床症状可以参考，比如：是否有①硬下疳；②腹股沟淋巴结肿大；③皮肤黏膜损害等。这种情况可以同临床医生提前做好沟通，由临床医生做综合判断。有临床诊断或临床表现的阴性测定结果，需要多个平台验证，非特异性梅毒抗体检测需稀释测定，避免前带现象造成的假阴性。
黄珺
免疫学硕士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院副主任技师，免疫室主管。
浙江省医师协会检验医师分会自身免疫性疾病学组副组长；浙江省医学会临床免疫检验学组组员。
主要从事感染免疫和自身免疫方面的医疗、教学和科研工作。主持及主研浙江省科技厅、浙江省卫健委课题项目、浙江省中医药科研基金项目 6项，参与国家级、省部级科研课题十余项。发表核心及SCI论文十余篇。获得浙江省科学技术进步奖二等奖一项。
【参考文献】
[1]《乙肝诊断标准》，WS 299-2008.
[2]《全国艾滋病检测技术规范2020版》.
[3]《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》中华人民共和国卫生行业标准，WS293- 2019.
[4]Marc Pitasi. Performance of an Alternative HIV Diagnostic Algorithm Including HIV-1 RNA Viral Load Compared to the CDC/APHL Laboratory Diagnostic Algorithm [R].March 26,2019.
[5]《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范》（2010版）
[6]王千秋等,《梅毒感染诊疗指南》,中华皮肤科杂志,2014,(47):5.
[7]张晓红等,化学发光法检测梅毒特异性抗体在临床筛查试验中的应用评价,中华检验医学杂志,2014,(37):780-783.
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临床生化检验技术是检验医学的重要组成部分，临床生化相关项目的检验在各种疾病的诊断和治疗中一直都占有重要的位置。
由中国人民解放军总医院丛玉隆教授担任总主编，天津医科大学第二医院李忠信教授担任总顾问，由迈瑞医疗首席科学家王炜博士、解放军总医院第五医学中心毛远丽教CANSISO15189认可处高级工程师胡冬梅教授共同担任主编的《生化检验技术与应用》，系统地介绍了临床生化检验技术及其应用。
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