来源：检验医学
作者：吴亮亮 黄伟
单位：广东阳春市中医院
前 言
梅毒（syphilis），由苍白密螺旋体苍白亚种（Treponema
pallidumsubp.pallidum）（又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性性传播疾病。它可引起人体多系统多器官的损害，产生多种临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。
潜伏梅毒（隐性梅毒）,无明显临床表现，但梅毒血清学试验阳性，需要与梅毒治疗后的血清固定现象进行鉴别。
案例经过
患者，男性，89岁，由门诊因“反复排尿困难5年余，加重5天。”拟“前列腺增生”，于2024-05-15入院治疗。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认重大外伤手术输血史。否认食物药物过敏。否认肝炎、结核等传染病病史。
2024-05-15：患者TRUST阳性(图1)。TRUST试验是一种检测梅毒非特异性抗体的血清学试验，通过观察血清中是否存在针对梅毒螺旋体的抗体来确定试验结果。阳性结果可能表明梅毒感染，但也可能因为其他疾病或条件而产生假阳性，因此需要结合特异性抗体检测来确诊。
图1
2024-05-16：梅毒滴度试验：原倍血清（TRUST）阳性，1：2阴性（图2）；TPPA：1：320（图3）。梅毒滴度试验通过测定血清中梅毒抗体的浓度来评估病情的严重程度，较高的滴度可能表明感染较为严重或治疗后抗体水平下降缓慢。TPPA试验是一种特异性抗体检测，常用于梅毒的确诊。
图2
图3
2024年5月17日：皮肤科会诊意见为隐性梅毒。体检未发现梅毒疹或硬下疳。
建议治疗方案：
（1）进行生理盐水4ml加青霉素钠注射液80万U的皮试。
（2）若皮试阴性，给予生理盐水10ml加苄星青霉素钠注射液240万U肌肉注射，分两侧臀部，每周一次，共两次。
（3）定期至皮肤科门诊随访复查。
告知患者及家属患者目前梅毒情况最好进行预防性治疗，但患者及家属情绪激动，拒绝治疗。
案例分析
在分析本案例时，我们基于目前的临床和实验室数据，提出了两种可能的诊断情况：
1.隐性梅毒（疑似病例）：
隐性梅毒的诊断主要依据以下条件：
-（1）符合临床流行病学背景；
-（2）实验室检测显示梅毒螺旋体非特异性抗体和特异性抗体均为阳性；
-（3）患者过去没有明确的梅毒诊断和治疗记录，且无症状表现。
由于隐性梅毒通常没有明显症状，诊断主要依赖于血清学检测，这增加了诊断的复杂性。患者及其家属坚称患者行为端正，从为有过不安全性行为，也没有性伴侣感染史或多性伴侣的情况。然而，患者的病情与（2）和（3）项相符，因此，可以初步诊断为隐性梅毒（疑似）。
2.不能完全排除生物学假阳性：
感染梅毒螺旋体后，人体会产生非特异性抗体和特异性抗体。梅毒螺旋体的生物学假阳性可分为三种情况：
-（1）梅毒螺旋体非特异性抗体的生物学假阳性；
-（2）梅毒螺旋体特异性抗体的生物学假阳性；
-（3）梅毒螺旋体非特异性抗体和特异性抗体同时出现生物学假阳性。
该患者的两种抗体均为阳性，不能完全排除第三种梅毒螺旋体非特异性抗体和特异性抗体同时出现生物学假阳性情况的可能性。
研究显示，超过60种疾病，包括自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、急性病毒性感染（如HIV）、肿瘤（如骨肿瘤）等，以及特定人群如老年人、吸毒者、孕妇等，都可能产生梅毒螺旋体非特异性抗体的生物学假阳性。
性别差异方面，女性出现梅毒螺旋体非特异性抗体生物学假阳性的情况大约是男性的3.824倍。80岁以上的老年人群的发生率明显高于16岁以下的青少年人群。大多数（91.75%）梅毒螺旋体非特异性抗体生物学假阳性案例中，抗体滴度较低，通常不超过1∶4。而抗体滴度较高（一般不超过1∶64）的假阳性受检者，往往伴随免疫球蛋白水平升高。
本案例患者为89岁男性，非常可能存在梅毒螺旋体非特异性抗体生物学假阳性的情况。
梅毒螺旋体特异性抗体的生物学假阳性反应，可能在其他螺旋体感染疾病（如雅司病、品他病、地方性梅毒）以及传染性单核细胞增多症、麻风、疟疾、系统性红斑狼疮、甲状腺炎、弓形虫病、幽门螺杆菌感染等疾病中出现。这增加了诊断的复杂性，要求医生在临床实践中进行细致的鉴别诊断。
通过LISI系统，我们仔细翻阅了患者目前及过往的医疗检查记录。我们发现患者尚未完成上述可能引起梅毒血清学检测假阳性的所有疾病的检测。考虑到经济负担以及患者的实际健康状况，进行全面的检测可能并不现实。患者和家属可能不愿意仅仅为了排除梅毒假阳性而承担完成所有检测的经济和时间成本。
根据研究，梅毒螺旋体非特异性和特异性抗体同时出现生物学假阳性主要是由梅毒螺旋体以外的其他螺旋体感染所致。梅毒螺旋体属于苍白密螺旋体亚种，与其同属同种的苍白密螺旋体有地方亚种和极细亚种，机体感染这些病原体后都能产生与梅毒螺旋体相同的非特异性和特异性抗体。从遗传分类学分析，这些螺旋体亚种有很多相同抗原和交叉抗原，尚无法采用血清学检测区分梅毒螺旋体和其他密螺旋体亚种的感染。
在临床实践中，医生需要综合考虑患者的临床表现、病史、实验室检测结果以及可能的交叉反应因素，进行细致的鉴别诊断。此外，对于血清学检测结果的解读，应谨慎考虑所有可能的生物学和病理学因素，以确保诊断的准确性和治疗的适宜性。
判断梅毒螺旋体生物学假阳性的前提是有确凿证据证明不是梅毒螺旋体感染。如果不能排除梅毒螺旋体感染的可能性，则需要进行正规的预防性抗梅毒螺旋体治疗。在当前案例中，由于缺乏足够证据排除梅毒螺旋体感染的可能性，我们无法确诊为生物学假阳性。
检验团队与临床部门就患者情况进行了深入沟通，并探讨了两种可能的诊断：隐性梅毒和生物学假阳性。基于这些诊断，临床部门向患者及其家属提供了详细的解释，并根据当前医学指南和最佳实践，提出了预防性的抗梅毒螺旋体治疗建议。
患者和家属在听取了这些信息后，表示了理解，情绪也有所缓和。然而，他们仍然不接受治疗建议。我们尊重他们的选择，并将继续提供必要的支持和关怀。
案例总结
血清学检测是梅毒诊断过程中的重要工具，但所有检测手段都存在局限性，无法保证100%的准确性。因此，过分依赖实验室检测可能会导致我们忽视了对患者个体情况的全面考虑。
在最近的临床实践中，我们观察到一个令人关注的现象：一些高龄患者在没有明显症状、体征、不洁性行为史或直接接触史的情况下，其血液检测显示梅毒螺旋体的非特异性抗体和/或特异性抗体阳性。这提示我们，在为老年患者解读检测结果时，需要更加细致和谨慎。
越来越多的研究显示，老年人在梅毒血清学检测中容易出现假阳性结果。这要求我们不断改进检测技术，以减少误诊的可能性，从而更好地服务于老年患者群体。
梅毒的诊断可能会给老年患者及其家人带来极大的心理压力。因此，我们作为医疗专业人员，有责任与患者及其家属进行耐心、细致的沟通。我们的目标是提供准确的信息，帮助他们理解检测结果，并提供必要的心理支持。通过开放和真诚的对话，我们可以帮助他们消除对病情的误解，缓解他们的担忧和不安情绪，使他们能够更加自信和积极地面对这一挑战。
参考文献
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临床生化检验技术是检验医学的重要组成部分，临床生化相关项目的检验在各种疾病的诊断和治疗中一直都占有重要的位置。
由中国人民解放军总医院丛玉隆教授担任总主编，天津医科大学第二医院李忠信教授担任总顾问，由迈瑞医疗首席科学家王炜博士、解放军总医院第五医学中心毛远丽教CANSISO15189认可处高级工程师胡冬梅教授共同担任主编的《生化检验技术与应用》，系统地介绍了临床生化检验技术及其应用。
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