来源：检验医学网
作者：杨盈盈[1] 汪继武[2]
单位：[1]重庆九谦科技有限公司（临床应用部）
[2]重庆江津鼎山医院
前言
对于基层检验人员特别是众多乡镇卫生院、社服中心、小型民营医院这样的一级医疗单位的检验人员而言，难以接触真实病例、学习跟不上最新诊疗指南、外出进修机会渺茫，加之医疗条件落后，就连血细胞染液都很少配备，这些因素几乎决定了血液病很难在这些基层被首诊发现确诊。
急性早幼粒细胞白血病，又称AML-M3（FAB分型）或APL伴PML::RARA（WHO分型2022版），由于M3的名称被许多老师们给它起了个“小3”的绰号。M3在AML中是特别的，因为它十分凶险、治疗不需要骨髓移植，同时典型M3容易识别，在基层可以及时发现，应该引起基层检验人员的重视。下面案例即来自一级基层单位。
案例经过
某天门诊来了一对新婚夫妻，妻子陪同其丈夫来查血常规。
夜班老师在审核这张血常规报告时紧张了起来，立即询问患者症状：
患者男性，27岁，牙龈出血一周初诊，门诊仅开具血常规检查。血常规显示：WBC 30.28×109/L，Hb 137g/L，PLT 27×109/L，Neu% 66.5%，Mon% 24.4%，仪器提示“未成熟细胞”等异常报警。夜班老师立即复检并推片镜检，下图为复检结果。
即便是没有前言预告，有经验的老师们看到这里结合患者症状、血常规结果以及其中的散点图等信息，心中答案也已敲定。但对这位夜班老师已然是“焦麻了”，这是她独立上岗后第一次遇到这种情况。
血涂片很快染好了，夜班老师分享病例时说：“打开显微镜那一刻，我手忍不住颤抖。那会儿刚毕业一年没什么实际工作经验，不过平时常通过网络学习形态学知识和血液病案例，使我能认出那是一群异常早幼粒细胞，我知道这位患者是M3无疑了，脑子里不断浮现“凶险”二字。下面是患者血涂片：
从图中来看，存在一群异常细胞，这群细胞胞体较大、胞浆内含有大量粗大紫红色颗粒、内外浆现象明显、易见Auer小体及柴捆细胞、胞核多为圆或类圆形部分细胞核不规则、染色质疏松细致且核仁明显。典型异常早幼粒细胞形态，比例较高。夜班老师丝毫不敢懈怠，立即发出报告。
随即向患者讲述M3的危害性，又立刻找到门诊医生口头报告M3，夜班老师和门诊医生反复叮嘱患者立即前往当地人民医院进一步就诊，患者第二天便前往人民医院进一步检查。
【骨髓报告】考虑急性早幼粒细胞白血病，请结合流式及PML-RARa融合基因检测进一步明确诊断。
【融合基因检查】PML-RARA S亚型（bcr-3）阳性（+）伴WT1过表达（+）。
【流式】异常细胞占有核细胞总数约为94.00%，该群细胞表达：CD13，CD33，CD64；部分表达：CD117；不表达：CD3，CD5，CD7，CD8，CD10，CD11b，CD14，CD15，CD16，CD19，CD20，CD34，CD56，HLA-DR。
符合急性髓系白血病免疫表型，APL可能性大。
临床最终诊断：APL（高危）。
根据以上检查结果和2022 WHO分型标准，该患者可明确诊断为APL伴PML::RARA（该病例发生于2020年）。据患者妻子描述，当天下午前往人民医院进行骨穿，次日开始治疗，具体治疗方案不详。出院至今4年，截至目前，患者恢复良好。
案例分析
M3易见于中青年人，占同期AML的10%-15%，常合并DIC。起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用， APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[1]。因其早期死亡率较高，因此对于初发M3患者，应尽早识别该病并尽早治疗。
回顾本例M3诊疗全过程，该患者具有M3出血表现和典型外周血异常早幼粒细胞形态，在第一家小医院中的血常规+血涂片检查即可做出准确的诊断提示。M3早期诱导死亡率较高，基于形态学或凝血异常而疑似的患者无须等待确切的FISH或分子结果证实即可开始ATRA治疗[2]。但回看本次血常规报告单，虽有备注“血小板明显减少，原幼细胞约占70%”这样的形态学提示，但这也是本例最大的不足之处。该患者异常早幼粒细胞形态典型，“原幼细胞”的表述相对模糊甚至不能体现出M3。 夜班老师回忆说由于当时并不熟悉报告规范，也不敢给出明确诊断的提示，后来便认真学习了《血细胞报告规范化指南》。
知识拓展
《血细胞分析报告规范化指南》[3]建议描述性报告分为3个层次：
层次1：主要对异常细胞做形态特征的简明规范描述，避免使用模糊术语；
层次2：可给出1~2个倾向性诊断建议；
层次3：合理建议做进一步相关检查。
3个层次并非强制必须，应根据具体情况进行调整。
异常早幼粒细胞虽为原始细胞的等同细胞，在形态特征典型的情况下应该直接报告从而起到精准提示M3的作用。上述指南中也强调，尤其异常早幼粒细胞应单独分类计数并作为危急值及时报告临床。
M3典型表现：常合并DIC、皮肤淤青和黏膜出血；血常规多数表现为贫血伴血小板减少，白细胞可减低、正常或升高；血常规DIFF散点图常为粒-单区域融合的“雨滴”状；血涂片检查以异常早幼粒细胞增多为主；凝血功能异常等。
异常早幼粒细胞特征：胞体大小不一，常可见伪足突出；胞质较丰富，胞质常含有丰富的紫红色颗粒，根据颗粒特点分为粗颗粒型、细颗粒型、变异型3类。异常早幼粒细胞常可见内质(充满A颗粒)、外质(无颗粒)分明现象，棒状小体较易见。核偏小，常扭曲、折叠甚至分叶，核染色质较细致，有的可见核仁。
如果细胞中有多条、十几或几十条棒状小体，形似柴捆，我们称之为柴捆细胞，此种细胞易破碎。异常早幼粒细胞、柴捆细胞一般见于急性早幼粒细胞白血病(M3)。典型的异常早幼粒细胞较容易辨认，但也应注意与幼稚单核细胞鉴别；有的异常早幼粒细胞颗粒很少或无，与幼稚单核细胞很难鉴别。[4]
DIFF散点图：一般原理是根据细胞内容物复杂程度和核酸含量对应横坐标和纵坐标，分别检测侧向散射光（SSC）和侧向荧光（SFL）。正常散点图见下图1（来源网络）。虽然不同疾病时DIFF散点图有着很大异质性，但在有一些特定血液病中却有着非常典型一致的图像表现。有研究[5]发现在ALL、CLL、M3、CML患者中的DIFF散点图具有各自明显的特点，见下图2（摘自文献[5]）。
图表1 正常散点图（来源网络）
图表2 几种特定血液病的散点图特点（来源文献[5]）
总结
关于M3镜检，在著名专家卢兴国老师主编的《白血病诊断学》一书中对专职与非专职人员在M3细胞分类差异上做了比较分析，针对早幼粒细胞的识别检出率分别比较门诊血常规阅片和专职阅片的结果，最终呈现出显著差异（如下图），这一显著差异是由于非专职人员对患者白细胞过低、分类的涂片区域和标本所应注意事项以及形态学诸多方面的认识不足造成[6]。
综上所述，提高基层血液病诊疗能力，每一位血常规岗位的基层检验人员都应该做到以下几点：
第一：重视血涂片细胞形态的检查，在白细胞数明显减少的情况下，增加白细胞的分类数，仔细耐心的寻找有无异常细胞。
第二：平时加强对细胞形态知识的学习，教材理论、典型案例、形态图谱都是不错的学习资料，在有条件的情况下到三级医院进行细胞形态方面的进修和学习，提高自己的业务水平。
第三：由于异常早幼粒细胞变异型极容易误认为单核细胞，当涂片中发现有部分细胞类似于单核细胞的原幼细胞时，都应想到 AML-M3 的可能，因为无论诊断AML-M4还是AML-M5都对临床治疗并无太大的影响，但若是AML-M3情形就大不同了[7]。
而在最基层的检验人员受工作环境影响容易在学习上懈怠，首先应该养成每日学习习惯。加强对基础检验的学习，对于M3这样的凶险血液疾病，熟悉其临床表现、诊断标准、血常规及形态学特征以及散点图特征等，即使没有那些“高大上”检查项目，也能及时无误地抓住“小3”，对其他典型的血液系统疾病也是如此。
【参考文献】
[1] 中华医学会血液学分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J].中华血液学杂志,2018,39(3):179.
[2]（美）Kenneth Kaushansky主编.威廉姆斯血液学 第9版[M].陈竺 陈赛娟主译.北京：人民卫生出版社，2018：1280.
[3]中华医学会检验分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(6):620,625.
[4]王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社,2010：32.
[5]张娜,任方刚,郭存九.血细胞分析仪散点图及报警信息在恶性血液病诊断中的意义[J].白血病.淋巴瘤,2018,27(9):520.
[6] 卢兴国.白血病诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2013：90.
[7] 张玲玲.急性早幼粒细胞白血病形态学诊断的经验与体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):256.
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《实用血细胞检验图谱》以简洁精练的文字、精美鲜亮的400余幅镜下照片介绍了国际血液学标准委员会（ICSH）和美国病理学家学会(CAP)血细胞定义以及世界卫生组织（WHO）关于血细胞形态学室间质评的做法，内容丰富，重点鲜明，图文并茂，具有较强的实用性、科学性和艺术性，可以帮助从事临床检验尤其是各级医疗机构从事血液常规检验人员在临床实践过程中使用统一规范的血细胞形态学术语并进行正确的进行血细胞形态学报告。
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