2024年4月26日晚20时30分许，某焦化厂焦炉机侧新增水封除尘设施项目施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成2名作业人员死亡。

建设项目概况：该建设项目是利用某焦化厂现有生产场地，新建一套机侧除尘系统，对1号、2号焦炉机侧炉头烟尘进行收集处理，对现有除尘系统进行密封改造。主要包括施工设计、设备采购、土建工程与设施设备的安装、调试运行。

因项目工期延误，2024年2月以来，要求施工方加快设备安装施工进度。4月25日，施工方受现场负责人张某指派，施工人员着手实施熄焦塔区域高位水槽管廊段的除尘管道预制拼接作业。4月26日下午17时许，该处除尘管道（弯头）的地面拼接预制工作完成，施工方指吊人员刘某遂组织实施吊装作业，拟将该段管道A端穿过高位水槽下方的混凝土结构柱，再将接口与事先安装完毕的管道进行焊接固定。吊装作业使用汽车起重机（1号汽车吊），作业时施工人员将管道A、B两端挂耳通过钢丝绳分别挂在1号汽车吊的主钩与副钩上，司机孙某操作吊机将管道起吊至与水塔下方管廊水平位置，离地高度约11米。因需要将管道A端斜向插入高位水槽下方，在刘某的指挥下，司机孙某操作吊机不断调整管道位置，至晚间19时许，已将管道A端搁架于高位水槽下方混凝土廊架上，但卡滞在进水管和结构柱之间，吊装作业遂暂时中止，相关人员离开现场用餐。

晚20时许，施工人员返回施工现场，刘某调度另一台汽车起重机（2号汽车吊、司机孙某）行驶至1号汽车吊对面位置，拟通过倒钩将2号汽车吊主钩挂住管道B端挂耳，便于侧向调整管道位置。刘某指挥2号汽车吊副钩挂上吊篮，与电焊工赫某系挂安全带后进入吊篮内，指挥司机孙某操作吊车将吊篮吊至管道上方悬停，之后刘某、赫某解开安全带，翻越吊篮站立在除尘管道上准备实施倒钩作业，后刘某指挥司机孙某将2号汽车吊主钩下放至合适位置并停止操作。20时35分许，刘某、赫某二人突然从管道上坠落至地面。

事故发生后，正在吊车操作室休息的孙某听到场地内有异响，便下车查看，发现刘某、赫某二人从管道上坠落，躺在地上，立即大声呼喊，附近作业工人听见呼救后陆续赶到事故地点。20时35分，工人王某将事故情况报告给张某，张某立即赶往现场，并在20时37分拨打了120急救电话。21时许，救护车到达事故现场，分别将刘某送至北仑区人民医院、将赫某送至宁波开发区中心医院抢救。当日22时28分，刘某经抢救无效死亡；当日22时30分，郝某经抢救无效死亡。

事发地为某焦化厂厂区中部高位水塔区域，人员坠落地点为水塔北侧约10米处。现场勘验可见，事发现场有两台汽车起重机（最大起重量25吨），两车之间为一间设备机房、一座水塔及水管管廊架，水塔下方为水泥框架底座，高度与周边管廊架基本齐平，距地面高度约11米，水塔下方一层水泥框架横梁上相邻两边各铺设有一根工型钢垫片，现场地面留有一根长9.9米、直径1.92米、厚8毫米、重约3.7吨的除尘管道，管道上距离两端约1米位置焊接有吊装使用的固定挂耳，现场地面还发现有一台长1.9米、宽1米、高1米、重约120公斤的吊篮。（详见下方勘验图及照片）

图1 作业现场的管廊架及水塔 

图2 作业现场管廊架下方

图3 事故现场2号汽车吊位置

图4 倒钩作业使用的吊篮

图5 事故现场预架设的除尘管道 

图6 除尘管道穿入的水塔下方管廊

1.物的不安全状态：事发前，涉事除尘管道处于吊装过程中，距地面高度约11米。管道A端架在高位水槽下方混凝土廊架上，中段经钢丝绳绑扎后挂于1号汽车吊主钩上收紧，使管道整体处于力平衡的静止状态，管道B端略高于A端，需要倒钩的B端挂耳挂于1号汽车吊副钩上且并未承重，连接挂耳与吊钩的钢丝绳处于松弛状态。当刘东明、赫国民乘坐吊篮上至管道B端位置时，B端承重后导致管道整体失去平衡，发生倾斜晃动。

2.人的不安全行为：刘某、赫某未系挂安全带，翻出吊篮站立于正在吊装过程中的除尘管道上方实施司索作业，在管道发生倾斜晃动时失稳坠落，导致死亡。

（1）施工方作为涉事工程项目的实际施工单位，未正确履行安全生产主体责任。一是安全生产责任制体系不健全。未落实除尘管道吊装作业的现场安全管理，未明确作业人员的现场安全责任，致使吊车指挥人员罔顾自身职责和现场安全风险，擅自实施高空作业。二是未落实安全生产规章制度和安全操作规程。除尘管道的吊装及焊接作业操作规程缺乏针对性，不够细致、全面，管道吊装作业未严格按照施工方案执行，未采取必要的现场安全措施，未落实专人监护。三是落实双重预防机制不到位。对现场安全施工条件未予正确判断，未能充分辨识夜间吊装作业的安全风险，未及时纠正、制止施工人员的违章作业行为。四是开展员工安全教育培训和安全技术交底工作不力，导致员工安全意识淡薄，违章实施危险作业，对现场安全风险和事故隐患辨别能力不足，缺乏避险自救意识，导致事故发生。

（2）项目分包方未依法正确履行安全生产主体责任。项目部施工进度管理和人员管理混乱，安全生产责任制体系不健全，未有效督促施工单位落实安全管理责任；未有效开展风险辨识管控和隐患排查治理，未针对施工单位的作业行为进行常态化巡查检查，放任施工单位违章组织危险作业，未及时发现并纠正施工人员的违章作业行为。

（3）项目总包方未依法正确履行安全生产主体责任。作为项目总承包单位，项目施工进度管理和人员管理混乱，项目经理长期不到岗履职；未履行统一协调管理职责，未能有效督促分包单位履行安全生产主体责任；未有效落实风险辨识管控和隐患排查治理工作，对施工现场的日常安全巡查检查不到位，未能及时发现并制止现场违章作业行为。

1.施工方要深刻吸取事故教训，严格依法履行安全生产主体责任。要健全本单位安全生产责任制体系，明确各岗位人员的安全管理责任并督促落实；要进一步完善安全管理规章制度，尤其要针对特种作业、危险作业制定安全可靠的施工方案和操作规程，并严格督促执行；要不折不扣做好施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底，切实提高员工安全意识和避险自救能力；要强化施工现场的安全管理，加大对各类违章作业行为的查处力度，全力营造安全施工氛围，防止类似事故再次发生。

2.分包方要深刻吸取事故教训，迅速开展事故举一反三和整改落实工作，严格依法履行安全生产主体责任。要切实履行分包施工单位的合同义务和安全管理职责，杜绝通过转包、劳务外包等方式逃避安全管理义务的行为；要健全承包工程项目安全管理体系和组织架构，严格落实全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度，常态化开展作业现场的安全风险辨识管控和事故隐患排查治理，严格管控各类作业风险，及时消除施工安全隐患，防止类似事故再次发生。

3.总包方要深刻吸取事故教训，举一反三，严格依法履行安全生产主体责任。要切实履行总承包单位的合同义务和安全管理职责，对分包施工单位严格实施统一协调管理，指导、督促分包单位做好施工安全管理；要健全项目部组织架构和安全管理体系，杜绝项目管理人员不到岗、不履职等行为；要常态化开展施工作业现场的安全巡查检查，特别要强化对施工单位特种作业、危险作业的全过程监管，及时发现并纠正各类违章作业行为，确保在建施工项目安全可控，严防各类事故发生。

4.发包单位要深刻吸取事故教训，举一反三，迅速组织安全管理力量，会同监理单位全面强化对各类在建工程项目的安全监管。要严格督促总承包单位和各施工单位落实安全生产主体责任，提升施工作业现场安全管理水平；要加大对各类施工现场的安全巡查检查力度，及时发现并纠正违章施工作业行为；要重点关注并严格管控厂区内高处坠落事故风险，确保企业生产作业和在建工程施工安全稳定。

5.应急管理局要吸取事故教训，在日常履职过程中针对辖区内工贸企业的在建工程施工作业安全予以高度关注，指导、督促相关单位落实安全管理措施，主动排查各类事故隐患，严防同类事故再次发生。来源：宁波市北仑区应急管理局

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