导语：在分娩镇痛给产妇带来更舒适的生产体验及减少分娩痛苦的同时，分娩镇痛的不良结局也值得我们关注。当母体存在高热时，足月婴儿发生脑病的风险可能增加0.12%～1.13%，当母体发热和酸中毒同时存在时，观察到的风险进一步增加至12.5%。产间发热可能与新生儿不明原因的癫痫发作相关。此外，硬膜外相关的产时发热也被证明是新生儿败血症的独立危险因素之一。
01母体高热与新生儿缺氧和代谢性酸中毒的发生直接相关，需深入了解
1、产间发热定义及分娩镇痛方式
在进行分娩镇痛相关研究时，将分娩镇痛后母体体温≥38℃定义为产时发热。对产时发热的诊断标准定义为产时孕妇口腔温度＞37.5℃。也有学者将分娩后产妇鼓膜温度≥37.5℃作为产时发热的标准。不同的标准可能与发热测量部位相关。
纳入的孕产妇进行体温测量时均采用腋窝温度，而腋窝温度一般低于口腔及鼓膜温度，研究中将37.5℃作为分组的依据。根据国家卫生健康委办公厅2018年11月15日所下发的《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》中分娩镇痛技术操作规范指示：椎管内分娩镇痛实施方法可采用硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛及蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛三种方式。
推荐药物为：硬膜外建议予低浓度局麻药（如0.04%～0.125%布比卡因或0.0625%～0.15%罗哌卡因）联合应用脂溶性阿片类药物（如芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.4～0.6μg/ml）。而蛛网膜下建议予罗哌卡因2～4mg或布比卡因1.25～2.5mg联合芬太尼10～15μg或舒芬太尼2.5～5μg。
2、分娩镇痛后产间发热对母婴的影响
在既往的认知中，常常认为非妊娠及分娩患者，硬膜外麻醉后可引起血管扩张，此时体热也会从身体核心分配到外周。局麻药可使外周神经反应性下降，使得肌肉在收缩过程中产热和血管收缩避免散热方面的作用显著削弱，这些综合作用会导致大多数患者因硬膜外麻醉而体温过低。
而椎管内镇痛不仅没有引起体温明显下降反而引起发热似乎是上述理论的例外。孕育生命是一个十分复杂的过程，使得母体会经历一系列生理性变化。而产妇出现发热可能会出现其他不可预知的后果，因此产科医生可能在产程中做出相应预处理应对风险。部分产妇可能需抗生素治疗。
此外母体出现产间的发热可能在娩出及后期对新生儿产生影响。新生儿娩出时，我们会关注其Apgar评分、是否需要辅助面罩复苏、给氧治疗及进入新生儿重症监护病房的需求，而母体的发热可能诱使这些风险的发生。在无感染时，母体高热与新生儿缺氧和代谢性酸中毒的发生直接相关。
胎儿核心温度比母体口腔温度比高1.6°C，当母体出现体温升高时，胎儿核心温度可能更高。在高热时，足月婴儿发生脑病的风险可能增加0.12%～1.13%，当母体发热和酸中毒同时存在时，风险增加至12.5%.产妇发热的严重程度与新生儿脑病的儿童的远期结局呈正相关，可能包括脑瘫和智力低常。
产时发热对母亲和胎儿/新生儿的影响是一个多学科的问题。在不完全掌握出现分娩镇痛后出现产间发热的原因的情况下，根据现有研究，追踪可能相关的影响因素来降低产时发热的发生率是有价值且可能实现的目标。
但在现实条件下依旧有许多导致产时发热的因素可能不在产科医生的控制范围内，比如生产环境的条件、母体的基础情况等，但在可控的因素中减少引起感染的诱发因素，仍然有机会避免发热的发生。而从麻醉学角度来看，尝试改变分娩镇痛方式，给药持续时间，或调整用药方案，可能也能对降低分娩镇痛后产间发热带来效益。
02了解分娩镇痛后产间发热机制及相关因素，临床上，影响因素较复杂
1、分娩镇痛后产间发热与用药及镇痛方式相关
舒芬太尼在麻醉实践中是一种很常用的镇痛药。而局麻药可通过部分抑制κ受体来增强阿片类药物的镇痛作用。在分娩镇痛的具体实践中，阿片类药物与局部麻醉剂的结合还可以减少两种药物各自的剂量，从而最大限度地减少它们的副作用。
用于硬膜外镇痛的局麻药，包括布比卡因和罗哌卡因，这些局麻药具有免疫调节作用，如抑制中性粒细胞移动、吞噬和趋化。这些发热性细胞因子则可能是局麻药通过免疫调节或细胞损伤直接引发硬膜外发热的途径所在。
而不同的药物浓度可能也会对母体体温的改变产生影响。低浓度罗哌卡因分娩镇痛产妇发热率低；但低浓度的罗哌卡因与产热相关致热因子浓度未显示相关性。考虑可能与低浓度、较大容量的罗哌卡因硬膜外腔快速扩散，药液分散更均匀广泛，在起到镇痛效果同时也较少药物副作用相关。
在对于分娩镇痛给药方式的研究中发现，程序性间歇硬膜外推注可能会有更少的局麻药的使用，并且未见明显后续不良反应的发生。此外，与连续硬膜外输注相比，程序性给药可能阻滞强度变弱，这使得出汗和随后的蒸发热损失在椎管内神经被阻滞后可以部分恢复，核心温度和母亲发热的发生率也可能相应降低。
2、分娩镇痛后诱发非感染性炎症
椎管内分娩镇痛可能与炎性指标因子的升高存在一定相关性。硬膜外后的母体血浆IL-6水平显著升高。不同应激反应下引起机体激活自我保护机制，而炎性相关的血液成分也会相应释放，而早期的炎症反应标志物可能用来预测母体发热的走向。
这些生物标志物包括细胞因子白介素-6、肿瘤坏死因子-α以及C反应蛋白（CRP）等，是急性期反应物和已知的内源性致热原。而母体白细胞介素-6的升高可能与母体体温升高有关。对于评估产妇早期的炎性指标有助于提供关于硬膜外分娩镇痛相关的产间发热发展的关键信息。
然而一些临床研究预防产时服用退热药后，依然证明硬膜外分娩镇痛相关的长时间发热与白细胞介素（IL）-6基线和持续升高相关，从而证实发热并不是感染引起，而是非感染性炎症相关。
在硬膜外放置药物前，接受头孢西丁抗生素预防或安慰剂治疗。分娩镇痛后产妇体温升高可能为非感染性炎症。此外，局部麻醉剂给药的体内模型显示出杀菌活性，这使得局部麻醉剂促进体内感染性生长的观点不太可能。
3、其他可能对产间发热产生影响的因素
产科医生通常通过根据产妇是否出现发热来对临床绒毛膜羊膜炎做出诊断，并开始适当使用抗生素进行治疗。产时临床绒毛膜羊膜炎的估计发生率为5%～12%，与产时发热的发生率相似。
在对于母体自身状况及产前检查的一些研究中指出，检查的产前风险因素包括母体肥胖、当前的母体高血压疾病和孕前或妊娠糖尿病，但这几项似乎并没有表现出显著影响。入院时发热队列中的患者血红蛋白和血细胞比容计数显著降低，白细胞、中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数显著升高。
此外，母体血红蛋白≤11.0g/dL与产妇出现的发热十分相关。这些血液学指标在分娩时最终出现发热的患者中显著升高可能存在潜在全身促炎状态。而时间相关因素如第一产程、第二产程的平均时间显著延长和阴道检查次数的增加都可能与产时发热的发生密切相关。
结语：疼痛是一种复杂的生理改变及心理感受，是临床十分常见的症状，也是大部分患者就医的主要原因。在多年的临床实践中证实椎管内麻醉行分娩镇痛是减轻分娩痛苦行之有效的一种方法。在对分娩镇痛的研究中也希望能够给临床实践带来一定的参考意义；而研究中所遇到的分娩镇痛后不良反应也值得临床医生关注，只有不断探索不断完善才能给产妇带来更大的效益。
