曝光5起典型案件！

政务 2024-12-16 10:47 西藏

西藏自治区医疗保障局曝光2024年第二期典型案件（5例）

一、西藏紫丹玛医药连锁有限公司日喀则市拉孜大药房违法违规使用医保基金案

2024年3月，日喀则市拉孜县医疗保障局根据巡察组反馈线索，对西藏紫丹玛医药连锁有限公司拉孜大药房疑似“以物换药”问题进行调查核实。经查，该药房存在将医保不予支付物品串换成医保目录内药品结算问题，造成医保基金个人账户资金损失20035元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，当地医保部门作如下处理：

1.追回该药店违法违规使用的医保基金20035元；

2.处违法违规使用医保基金3倍行政罚款，共罚款60105元；

3.约谈该药店负责人并责令限期整改。

二、西藏林草堂医药有限公司时代广场店违规使用医保基金案

2024年3月，林芝市医疗保障局对林芝市林草堂医药有限公司时代广场店进行检查时，发现该药店存在将非医保个人账户支付范围的保健品串换成医保药品进行医保结算及管理不规范等违规行为。依据《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2024年）》约定，当地医保部门作如下处理：

1.追回违规使用的医保个人账户基金2980元；

2.按照协议约定扣除保证金；

3.解除该药店医保服务协议。

三、拉萨市遂之康医药有限公司违规使用医保个人账户基金案

2024年6月，拉萨市医疗保障局根据基金监管社会监督员提供的问题线索，对拉萨市遂之康医药有限公司违法违规使用医保基金行为进行检查。发现该药店存在为非医保定点机构提供医保结算服务的行为，涉及违规使用医保个人账户基金1964元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《西藏自治区医疗保障领域行政处罚裁量基准（试行）》有关规定，当地医保部门作如下处理：

1.追回违法违规使用的医保个人账户基金1964元；

2.处违法违规使用医保基金1倍行政罚款；

3.责令立即整改相关行为。

四、山南市唯美口腔门诊部违规使用医保基金案

2024年8月，山南市医疗保障局根据自治区医保基金飞行检查组反馈的山南市唯美口腔门诊部违规使用医保基金结算问题进行核查。经查，该门诊部存在将不属于医保支付范围的项目纳入医保基金结算、无法提供进销存数据、未按要求上传结算数据等问题，涉及违规使用医保基金462045.57元。根据《山南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（门诊类）》约定，当地医保部门作如下处理：

1.追回违规使用医保基金462045.57元；

2.中止该医疗机构医保服务协议6个月；

3.扣减保证金3500元；

4.责令限期整改违规行为。

五、阿里地区噶尔县念慈鑫誉医药连锁大药房为非定点药店提供医保结算案

2024年4月，阿里地区医疗保障局接到举报线索，反映念慈鑫誉医药连锁大药房为非定点药店提供医保个人账户结算服务。经阿里地区医疗保障局核查，发现该药店违规使用医保个人账户基金1801元。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定和《基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定，当地医保部门作如下处理：

1.追回违规使用的医保基金1801元；

2.暂停医保服务协议3个月；

3.按照协议考核指标扣3分，并扣除保证金27247.2元；

4.要求立即整改违法违规行为。

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审核：刘斌

初审：孔垂义

编辑：曾樟炜

来源：西藏日报

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