两个危险的病人！
健康
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2024-12-09 09:00
广东
多年前的一天晚上，我在急诊科轮科值班，傍晚时分，来了一个60岁的男性病人，主要症状是胸闷、喘息。常规询问了病史，得知患者既往有高血压、糖尿病病史，但不怎么规律用药，起初病人还嘴硬，说自己有坚持吃药，但他老婆则数落他，说人家上班一族才需要周末，你吃药也要双休。后来我才知道，病人很顽固，周末两天坚持不吃药，说是让内脏休息一下，不能成为药罐子。我哭笑不得，“吃药也要双休”这句话我到现在仍记忆犹新。我给他做了简单查体，排除了肺炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病导致的症状，初步考虑是心脏的问题，尤其要警惕急性心肌梗死，于是让他躺着别动，先拉心电图。心电图结果很快就出来了，并没有发现典型的心肌梗死图形，血压、血糖都是正常地，给他抽血查心肌酶、心肌钙蛋白等也基本是正常的，看来的确不是急性心肌梗死。但脑钠肽是升高的，心脏功能估计不好，可惜当时我们晚上做不了心脏彩超，只能拍摄胸片。胸片提示病人心脏偏大。综合考虑，病人应该是个心衰。我原本让病人到心内科住院的，但那天正好病房没空床了，只能先放在急诊留观室。一个长期有高血压、糖尿病的病人，如果血压、血糖都没能很好控制，长期以往，不但会损伤血管，也会损伤心脏，导致高血压性心脏病的可能性是很高的，在这个基础上再有什么风吹草动（比如治疗不恰当、液体摄入过多、盐分摄入过多、心律失常等）随时可能发生急性心力衰竭，我认为病人就是这个情况。治疗不复杂，利尿、扩血管是常规，心脏就好比一匹老马，背上驮的货物太重了，压的它喘不过气，为了拯救老马，我们要做的不是拿鞭子抽它，而是适当卸点货减轻压力，同时给它挑个好走一点的路，利尿剂、扩血管药就是干这个的，我给病人简单解释。最后我跟他强调，一定一定要配合治疗，配合吃药，否则某一天突发急性心肌梗死、或者脑出血，那就玩完了。可能是我说的比较严重，有吓到他，他现场就跟他老婆表态，这次回家后一定天天吃药，再也不休假。半夜，护士过来喊我，说留观室的这个病人有些烦躁，家属问能不能用些镇静药让他入睡。我马上就警惕了，无缘无故烦躁，岂能随便用镇静药了事。我快速去到病人床旁，问他怎么回事，他不理会我，一个劲地说什么一定要回家，家里煮了水还没关火、存折不见了等等，乱七八糟的。原本病人的喘息胸闷缓解了不少，这么一搞情况又恶化了。病人老婆告诉我，刚刚还好好地睡的，起来上个厕所就这样了，说一些莫名其妙的话，也不搭理人。病人老婆很紧张，一个劲问我怎么办。我大脑也快速转动，思考着病人出现这个情况的可能性，我最先考虑到的会不会是发生脑血管意外了，比如脑出血或者脑梗死，脑出血/脑梗死的病人除了会有肢体活动障碍、言语障碍等等，还可能出现精神障碍。但看病人手脚力气都还蛮大的，不像有一侧肢体偏瘫的样子，嘴角也没歪斜，不大像脑血管意外。但也说不好，拉过去做个头颅CT是最安全的。其次我考虑会不会是发生了严重的电解质紊乱了，毕竟我刚刚给病人用了利尿剂，病人也解了很多次小便，尿液出来不少，可能会伴随电解质紊乱，严重的电解质紊乱也会有精神障碍的。病人老婆问我，能不能先打一针镇定剂，让他缓过来休息一下。我当时也有在犹豫，毕竟刚独立值班不久，经验不是很够，我想着如果要带病人去做CT的话，不打镇静剂是不行的，病人肯定不配合。但我又害怕这镇静剂下去会加重病人精神障碍，甚至抑制了呼吸，导致呼吸衰竭，那就雪上加霜了。我让护士先备着安定针（一种镇静剂），同时先给病人抽血，看看电解质情况如何，对了，血糖也查一个，病人毕竟有糖尿病，随时注意血糖情况也是不错的。万万没想到，给病人扎手指测个血糖这个决定竟然扭转了局面，救了病人，也救了我自己。病人手脚在乱动，为了给他扎手指，我们也费了很大功夫，我负责摁住他，护士趁机采血（末梢血糖，就是扎一下手指出点血），这么一个来回，病人喘地更厉害了，血氧饱和度一度降至90%（正常98%-99%）。对于糖尿病患者来说，血糖低于3.9mmol/L则为低血糖（非糖尿病病人血糖＜2.8mmol/L则算低血糖），而病人当时的血糖只有1.8mmol/L，这吓了我一跳。我清晰记得他刚来时的血糖还是正常的，怎么几个小时后血糖就这么低了呢。我赶紧给他推注了葡萄糖注射液，迅速把血糖提升至正常水平是刻不容缓的事情。这么低的血糖，大脑功能完全可能紊乱，是可以解释病人的精神障碍的。我后背一阵冷汗，如果不是我让护士测个血糖，而是直接拉去做头颅CT，那情况就不堪设想了。果然，不出几分钟时间，病人逐步安静下来了，不再说胡话了，不躁动了，喘息也缓解了，血氧饱和度也恢复了正常水平。重新扎手指测血糖时，血糖已经恢复了正常，这在意料之内。病人为什么会突然发生低血糖的，我后来分析是心衰发作、缺氧等情况会加剧葡萄糖利用，而我没有及时给病人补充糖分，所以导致低血糖发生，但这一切都是建立在病人有糖尿病基础，普通病人一般还不至于发生低血糖。处理完这个低血糖病人后，接着又遇到了更令人后怕的事情。120车拉回一个昏迷的病人，经过了解，也是严重低血糖导致的！病人是个2型糖尿病病人，平时都是用胰岛素降糖的，今晚不慎用错了剂量，把一整支胰岛素都注射进去了。结果可想而知。我的天，连续遇到两个严重低血糖的病人，这也太巧合了。但眼下这个昏迷的低血糖病人情况非常危急，我们给他推了葡萄糖，复测血糖有所上升，但仍低于3.9mmol/L，而且病人依旧没有恢复意识，只好继续推注葡萄糖，正分析病人昏迷原因，同时考虑要不要赶紧推过去做个头颅CT的时候，病人心跳停了！赶紧抢救！赶紧心肺复苏！幸亏病人就在抢救室内发生心脏停搏，我们立即给他做了气管插管，上了呼吸机，因为抢救及时，病人恢复了自主心跳，头颅CT也做了，没发现问题。后面复查血糖终于纠正了，但这已经是他到达急诊室后1小时的事情了，意识恢复更慢，直到第二天病人才逐步清醒。病人虽然清醒了，但留下了后遗症，说话没那么利索了。那个夜班，我连续处理了两个严重低血糖病人，第一个是严重低血糖出现精神障碍，第二个是昏迷，但凡医生诊断错误或者延误了诊治，后果都不堪设想，现在回想起来仍心有余悸。从此以后，低血糖这三个字就刻入了我的记忆，当病人有病情变化时，尤其是昏迷、意识障碍、精神障碍时，切记有低血糖可能，记得扎手指看看。低血糖可以发生在非糖尿病病人，也可以发生在糖尿病病人，多数是糖尿病病人发生严重低血糖。糖尿病患者在治疗过程中可能发生低血糖，原因很多，可能是未按时进食或者进食过少，或者运动增加，或者有呕吐、腹泻，或者存在自主神经功能障碍、肝肾功能不全等等，都容易出现低血糖。此外，胰岛素是体内唯一能降低血糖的激素。当使用胰岛素剂量较大时，或者病人不恰当使用了某些能促进体内胰岛素分泌的降糖物，病人会出现低血糖，严重低血糖，甚至导致病人死亡的发生。正常空腹血糖的低限一般是3.9mmol/L，普通人一般血糖降至2.8-3.0mmol/L才会出现低血糖症状，但接受药物治疗的糖尿病病人情况特殊，只要血糖＜3.9mmol/L就属于低血糖了，并且低血糖也分级： | |
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| 需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限 |
但临床上判定低血糖要结合病人实际情况。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（比如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（比如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时更容易让医生犯错，因为老年人低血糖时常表现为行为异常或者其他非典型症状。我们再强调一遍：严重低血糖的治疗关键是要及早识别，及早把血糖升高，才能最大程度减少脑细胞损害。临床上有一句这样的话：高血糖的风险是按年来计算的（一般是这样，不包括严重高血糖引起并发症情况），而低血糖的风险则是按分钟、秒钟来计算的。这说明低血糖是急症，尤其是严重低血糖发作。另外，一次严重低血糖发作对病人影响还是很大的，每一个糖尿病病人都要认识低血糖，学会识别低血糖、预防低血糖、处理低血糖。作为医生，我们当然要熟悉掌握低血糖的诊断线索，包括糖尿病病史、降糖药物治疗情况、酗酒史等等。而作为糖尿病病人，为了预防低血糖（尤其是严重低血糖）的发生，也要有以下注意事项：（1）充分认识到目前所用降糖药物的作用机制，使用方法，有些降糖药导致低血糖概率大，要在医生指导下使用符合自己情况的降糖药。（2）一定要养成监测血糖的好习惯，经常监测血糖，随时发生血糖的异常。（3）坚持降糖治疗，包括饮食、运动等，定时随诊，不要擅自调整降糖药物剂量，尤其不要擅自加量，以免发生低血糖。（4）了解低血糖的症状，出现低血糖症状或者监测血糖发现血糖值偏低时，可以吃点糖类食品（葡萄糖最好），身上要随身携带这些食物，以便不时之需。只要能筛选进店的都是经过李医生严选严审最实惠的价格
