大巡诊|数字减影血管造影术在治疗中心静脉置管致医源性血管损伤中的临床应用——陈蓁臻 陈穴 文雪刚等
文摘
科学
2024-09-29 17:11
重庆
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陈蓁臻,陈穴,文雪刚,等.数字减影血管造影术在治疗中心静脉置管致医源性血管损伤中的临床应用[J].中华消化外科杂志,2024,23(9):1227-1230. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240717-00340.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用![]()
文雪刚教授
陈蓁臻1 陈穴1 文雪刚1
崔安明2 汪先忠3 张宏斌4
通信作者：文雪刚
中心静脉置管在抢救危重症患者中具有重要作用。临床上常用于置管的中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，置管后严重并发症可危及患者生命。在临床工作中提高对中心静脉置管严重并发症的认识和处理十分必要。笔者总结1例行右侧股静脉穿刺置管术致髂静脉夹层，导管远端穿破血管壁达腹膜后，在数字减影血管造影术直视下成功拔除导管的病例， 为中心静脉置管致医源性损伤的治疗提供参考。中心静脉置管；并发症；静脉夹层；医源性血管损伤；数字减影血管造影术
一、临床资料
患者女，59岁，2023年8月因外伤致意识障碍2h入院。入院前2h，患者从高处坠落（高度约3 m，具体受伤机制不详），当即感全身多处疼痛，可回答简单问题，伴右小腿创口流血及呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐及大小便失禁，无鼻腔、口腔及外耳道出血，送至我院急诊科。体格检查：血压177/86mmHg（1mmHg=0.133kPa）、呼吸24次/min、心率83次/min、体温36.8℃；意识呈浅昏迷状，格拉斯哥昏迷评分9分，查体不能合作，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，颈托固定，四肢疼痛刺激可活动，左侧肢体活动稍差。头颈胸全腹部CT检查：（1）双侧额叶、右侧小脑半球多发挫裂伤伴血肿形成。（2）左侧额颞顶部硬膜下血肿；右侧额部薄层硬膜下血肿，占位效应重。（3）少量外伤性蛛网膜下腔出血，脑肿胀。（4）枕骨右侧骨折，累及右侧枕髁，似累及邻近顶骨，右侧顶枕部头皮血肿。（5）右侧第2~8、10~11肋骨及左侧第10肋骨骨折，部分断端错位。（6）胸11、腰3椎体右侧横突骨折，腰2左侧横突可疑骨折。（7）双肺挫伤，右侧胸腔少许积气。心电图：窦性心律，ST-T改变，左心室高电压，无创心功能检测未见明显异常。入院诊断：（1）左侧额颞叶挫裂伤。（2）左侧额颞顶部急性硬膜下血肿。（3）右侧额叶挫裂伤。（4）右侧小脑半球挫裂伤。（5）创伤性脑肿胀。（6）脑疝。（7）枕骨骨折。（8）气胸。（9）多发肋骨骨折。患者急诊行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除、左侧额颞叶血肿清除、去骨瓣减压、颅内压传感器置入术。术前行经右侧股静脉中心静脉置管术。术后第10天，患者出现右髂区疼痛，体格检查：右髂区压痛、反跳痛伴肌紧张，有腹膜炎体征。完善腹部CT检查：右侧髂外静脉导管影，头端似位于血管腔外，邻近腰大肌旁少量积气、周围局限性腹膜炎伴散在少量积液（图1A）。考虑股静脉中心置管致医源性血管损伤可能，经中心静脉导管主管推注少量造影剂完善增强CT检查：（1）右侧髂外静脉导管影，头端周围造影剂外溢，提示导管头端位于管腔外（图1B）。（2）右侧腰大肌旁少量积气、周围局限性腹膜炎伴散在少量积液。上述检查证实股静脉中心置管致医源性血管损伤。![]()
文雪刚副主任医师（肝胆血管外科）：根据目前检查结果，患者髂静脉医源性损伤诊断明确，需紧急处理。但患者多发伤，且脑外伤术后，身体情况较差，若行剖腹探查血管修补术，患者及家属接受度极差；若直接拔管观察，右下腹腹膜炎体征明显，瘘口周围炎症较重，可能出现拔管后大出血，危及患者生命。建议可行DSA直视下拔管，并可造影观察，若无出血或出血量少，则直接拔管无特殊处理，若出血量大可立即剖腹探查止血。需加强与患者及家属沟通，充分术前准备。崔安明主任医师（放射介入科）：根据患者腹部CT检查结果，患者右侧股静脉置管尖端位于后腹膜内，后腹膜有直接压迫作用，拔出深静脉导管后大出血风险相对较低，可拔出深静脉导管并行右侧髂外静脉造影检查，以明确血管损伤处出血情况。汪先忠主任医师（重症医学科）：患者右侧髂外静脉损伤明确，右侧股静脉深静脉置管远端位于静脉腔外。根据会诊意见，目前可行拔出深静脉导管后右侧髂外静脉造影检查明确血管损伤处出血情况。但需警惕退出导管后血管损伤处大出血可能，需积极完善术前准备，警惕失血性休克，若血管损伤出血量大需紧急行剖腹探查止血术，术前、术中及术后需密切监测生命体征及观察病情变化，动态复查血常规，监测Hb指标情况。张宏斌主任医师（医务科）：综合各科会诊意见，积极完善术前准备，由肝胆血管外科行右侧髂外静脉造影检查，根据病情需要必要时行剖腹探查止血术，手术前后加强家属沟通，告知病情及风险，争取家属理解及积极配合治疗。患者家属签署手术同意书及知情同意书。患者于2023年8月29日行右侧髂、股静脉造影检查（备剖腹探查止血术）。术中情况：退出中心静脉导管约2cm，透视见中心静脉导管远端位于髂外静脉（图2A）。经导管造影：造影剂呈“线性”显影，远端造影剂外溢至腹膜后，考虑导管走行于髂外静脉夹层，导管远端穿透血管壁（图2B）；继续推注造影剂可见造影剂反流回髂静脉（图2C）。再次退出中心静脉导管约1cm，透视见中心静脉导管位于股总静脉，夹层造影剂残留（图2D）；推注造影剂，见髂外静脉显影、血流通畅，夹层造影剂外溢无明显增加（图2E）。考虑髂静脉夹层较长，退出导管后有直接压迫作用，且远端破口小，故直接拔出中心静脉置管。穿刺点压迫止血，安全返回病房，密切心电监护，动态监测心律、血压及血常规。术后诊断：（1）髂静脉夹层伴血管穿通伤。（2）医源性血管损伤。患者术后24h生命体征平稳，右髂区腹肌稍紧张，腹部压痛较前好转。复查血常规：WBC 16.54×109/L，RBC 2.85×1012/L，Hb 84.0g/L；腹腔彩色多普勒超声检查未见积液。患者Hb较前稍下降，但完善血管彩超及腹腔彩超未见明显异常，故暂不考虑右侧髂外静脉损伤处出血，继续动态随访血常规检查，观察生命体征及腹部体征。术后48h患者生命体征平稳，右髂区疼痛明显好转。术后4d复查腹部CT提示腰大肌旁少量积气、周围局限性腹膜炎伴散在少量积液已基本吸收。快速建立稳定、有效的静脉通道，对于失血性休克的患者极其重要，中心静脉穿刺置管技术可较快补充血容量、维持循环系统功能，药物起效也明显快于传统输液［1-4］。因此该例患者头颅手术前行右侧股静脉穿刺置管能有效提高补液效率，降低麻醉风险。中心静脉置管致医源性损伤包括颈内静脉置管穿入纵隔、穿透血管、股静脉置管误入股动脉等［5-6］。但经股静脉置管致血管壁夹层并穿通血管少见。分析原因：置入导丝过程中可能出现轻微抵触感，医务人员继续置入，导丝远端刺入静脉内膜，导管随导丝进入髂静脉夹层导致血管损伤。减少静脉置管所致严重并发症的经验：（1）静脉选择根据其用途、留置时间长短、是否方便管理选择合适的中央静脉。（2）体位的选择，如颈内静脉穿刺时脚高头低体位有利颈内静脉充盈，有助于提高成功率。（3）合理利用工具：超声检查引导下静脉置管能提高穿刺置管的成功率，降低术中并发症，后复查明确导管是否位于血管内，且超声检查方便、快捷，对患者无损害，更加符合患者需求［7］。（4）操作人员要求：操作医师需对操作流程、解剖结构足够熟悉，且需经过系统培训。（5）操作手法温柔，操作过程遇到特殊情况，如抵触感、回抽血液颜色鲜红、患者突发不适等情况，切不可强行置管。中心静脉置管致医源性血管损伤，处理方案如下：（1）等待2周后，管周组织窦道形成后予以拔出［8‑9］。（2）剪断导管，反折导管，丝线扎闭包埋于皮下，永久留置体内［10］。（3）直接拔管，监测有无活动性出血。本例患者选择DSA直视下拔管：（1）使用的导管为7Fr、外径为2.4mm的一次性中心静脉导管套件，血管壁破损较小。（2）股静脉压力较低，在患者凝血功能无明显异常的情况下，较小的管壁损伤可自行止血。（3）从解剖结构分析，股静脉上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，该部位仅前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，周围组织丰富，若出现血肿、出血可局限在此处，且随着压力增大，可起到压迫止血的作用。（4）右侧股静脉较粗，外膜较厚，结缔组织内常有较多的纵行平滑肌束，且夹层较长，可直接起到压迫止血作用，大出血风险较低。（5）在DSA直视下，可监测拔管后是否有出血及出血量大小；若出血量较大，用球囊紧急压迫止血，继之使用覆膜支架或栓塞等措施；若无条件，可急诊开放手术，避免出现严重并发症。有研究结果显示：DSA直视下更容易调整中心静脉导管位置［8］。若出现导管打折、断裂、血管损伤等意外情况，有更多处理方式，避免更严重的并发症。对于难置型中心静脉置管患者，在DSA辅助下可实时监控穿刺针位置及血管情况，保证血管通路的连续性与安全性。对于中心静脉置管出现医源性血管损伤的患者，DSA辅助下可提供更多、更加有效的治疗方案。详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
