首页时事民生政务教育文化科技财富体娱健康情感

旅行百科职场楼市企业乐活学术汽车时尚创业美食幽默美体文摘

病历、病案首页、医保结算清单书写要点速览

文摘 2024-09-30 21:02 海南

全国护士交流群

专科护士、职称考试、男护士、护士长等

为什么要写好病历

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发[2002] 190号) 同时废止。

《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。

如何写好一份病历

我们从五个方面进行学习，分别是病历书写要求、病案首页的重要性、病案首页填写与主要问题、主要诊断的选择、医保结算清单与病案首页的区别。通过学习这些内容，我们学习到了很多与病历书写相关的知识，知道了在这项工作中要做到严谨认真，不得有一丝马虎。

01

病历书写要求

XIE AI ZHI JIANG 2023

1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

02

病案首页的重要性

XIE AI ZHI JIANG 2023

病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要。

病案首页是病例的精华，随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步，以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。

其有以下三个重要性：

1) 重要的医疗统计信息来源。

2) 为医疗费用支付提供诊疗依据。

3) 三级公立医院绩效考核重要数据来源。

03

病案首页填写与主要问题

XIE AI ZHI JIANG 2023

病案首页的填写有很多规范，从这部分的学习中我们也学习到了填写病案首页易出现的问题。作为一名临床医生，不仅要会看病，还要会写病历，会填写病案首页。

04

主要诊断的选择

XIE AI ZHI JIANG 2023

主要诊断有 “三最”：健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长

主要诊断选择的一般原则：

a) 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

b) 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

c) 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

d) 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

e) 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

f) 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

05

医保结算清单与病案首页的区别

XIE AI ZHI JIANG 2023

1. 名称不同：病案首页全称住院病案首页，国际上叫face sheet，指的是住院病案表面那页；医保结算清单全称医疗保障基金结算清单，国际上叫claim form，指的是找医保要钱的表格。

2. 上级主管部门不同：病案首页是卫健部门下发，医保清单是医保部门下发。

3. 医疗机构填报部门不同：病案首页由病案管理部门负责，医保清单由哪个部门负责尚有待进一步扯皮。

4. 填报内容不同：病案首页中的一些项目在医保清单中没有，医保清单中的一些项目在病案首页中没有。

5. 填报规范不同：病案首页的填报要依据《住院病案首页数据填写质量规范》，医保清单的填报要依据《医疗保障基金结算清单填写规范》。由于填报规范的不同，理论上来讲，病案首页和医保清单的填报应该是两套人马。

来源：新疆维吾尔自治区第八人民医院平台发布或转载文章均为传递更多专业知识，服务大众，仅供参考，版权归原作者所有，如若侵权，联系删除（微信：biji512），谢谢！

➤在微信公众号首页下方菜单栏点击获取你想看的内容

➤推荐服务（上下滑动）：

回复【药品名】获取获取药品介绍及用法

回复【退休】获取计算你退休的时间

回复【疾病名称】获取疾病名称介绍

回复【年终总结】获取年终总结内容

回复【护士简历】获取护士简历模板

回复【报考条件】获取护士、护师、主管报考条件

回复【护士工资】获取当地护士工资水平

回复【医院名】获取医院介绍

回复【学校名】获取学校介绍

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkzNzcyNDU1Nw==&mid=2247576026&idx=4&sn=a857fee93cec42bf9e804f1a093390eb

专注护理行业的百科全书，过百万护士共同推荐。在校考试、临床三基操作考试、护理资质考试、面试应聘考试、护理文书等丰富护理资讯每日发送到您的手机。总结护考资料，缩短学习时间，提供做题技巧，更新临床知识，一本你值得收藏的护士笔记。

最新文章

患者的PICC保管268天，长出了什么？看后令护士震惊！

护士长如何管理好科室低值易耗物资？

压疮评估怎么办？Braden评分来帮忙！（附案例）

奥美拉唑不能与这些药物混用

甘露醇结晶还在用热水烫？多种方法任你选！

常见导管固定，T型、I型、Y型法

37°C的优质护理，这个科室这么做！

告别留置导尿漏尿，看这个发明大展身手！

新生儿洗澡酿惨剧！给所有医护敲响警钟！

预防跌倒，做个“不倒翁”！华西护士教你做奥塔戈运动（附视频）

护士常用针剂作用

留置针每个护士都会？留置针不容忽视的4大问题

你的PDA又丢啦？这个小创新解决大难题~

护士面试常见提问回答技巧！强烈推荐，建议收藏！

女子把药掰开吃致昏迷血压差点测不出？那么常见口服用药需要注意些什么呢？

护士，你打的留置针又不滴了？其实只需做一个小改变......

护士笔记AI升级，有问题尽管问

拔尿管前定时夹闭尿管训练，到底有没有意义？

全国护理人员交流群，专科护士群、考试群、科室群赶快加入！扩散让更多人知道！

护士发明新型病号服，美观又实用！

一袋葡萄糖酸钙，导致患者不得不抢救，临床护理必须注意这一点！

儿科病房新风景：儿护手绘板报，就问这创意还有谁？！

护士资格证5年到期忘记延续，如何激活注册？

注射低分子肝素后，注射部位出现瘀斑该怎么处理？

桡动脉穿刺架的设计与应用

10道护士资格证考试题带答案解析

不同位置“肚子痛”代表什么？看这张图就知道，这些腹痛忍不得！

事关编制！官方明确：满5年符合条件可入编！这类人员享受在编人员同等待遇

打造磁性护理标杆单元，他们的做法值得抄作业~

上海打响涨薪第一枪！卫健委：把行政的薪酬还给临床

每个护士长都是科室的收纳鬼才，看看是如何做的吧~

各科配发常见药，护士该向患者交待什么？

思密达（蒙脱石散）治压疮有奇效！10种妙用快收藏！

注意！这8种药物不能与牛奶同服

多功能医用护理托盘

常用临床抢救流程图

甘露醇半瓶之谜：护士不可不知的专业细节！

预防压力性损伤，这3种创新小发明你用上了吗？

补钾的换算公式

医护注意：你的编制、收入将有变动…一省明确新医改任务，这5点重点关注

疑似输液瓶签错误致患者死亡！护士如何做好输液瓶签管理？

临床常见抗生素记忆口诀

新生儿照蓝光时死亡，家属质疑治疗不当，卫健局回应

输注人血白蛋白用输液器还是输血器？

当菜鸟护士碰上菜鸟医生……太真实了

护士，这些药的作用，你都清楚么？

是贴膜过敏，还是张力性皮肤损伤？

不同浓度酒精，临床应用各异！

输液速度控制，护士一定要知道！

1句口诀+6个要点，血气分析不再是难题！

分类

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉