针刀治疗冈上肌损伤

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冈上肌损伤十分常见，一些病人因肩痛、背痛而就医，一般疗法又难以奏效。损伤一个月后即为慢性（陈旧法）。病程愈长，其治疗效果愈明显。

冈上肌是肩袖的一个组成部分，位于斜方肌的深层，相当厚，呈圆锥形；起于肩胛骨冈上窝内侧2/3的骨面，肌束向外通过肩峰下和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，移行为短而扁平的肌腱，止于肱骨大结节最上的小面；该肌肌腱表面与肩峰深面之间有肩峰下滑囊；

冈上肌损伤又称冈上肌肌腱炎、肩痛症，是临床上较为常见的疾病。在中医学上属“肩凝风”。

相关解剖

冈上肌：

在日本语中成为“棘上筋”，在台湾教材中一般称作“棘上肌”

位置：

“冈”是指肩胛骨的“冈上窝”，还记得阿妹唱的那首“站在高岗上”吗？冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。

附着点：

我个人不是很喜欢起止点的叫法，因为肌肉的运动起止点是可以变化的，所以剖哥特别喜欢称为“附着点”。

冈上肌一端附着于：冈上窝。一端附着于肱骨大结节上部。

神经支配：

冈上肌被肩胛上神经支配（黑色箭头）

功能：

肩关节外展活动开始15°的发动者，在上臂整个外展及屈曲动作中，能协助三角肌发挥作用，将肱骨头稳定在关节盂内，在上臂外展时，并能使其外旋，是上臂外展的起动肌；上臂外展90°以后的上举动作则由肩胛骨的旋转来完成。上臂在整个外展过程中，必须由冈上肌将肱骨头固定于肩胛骨关节盂，三角肌收缩才能完成外展动作。

冈上肌受肩胛上神经（颈５－６）支配；肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。

病因病理：

冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5—6节段，当颈椎损伤，颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有关。

临床表现：

症状和体征：

A、肩上部、肩外侧疼痛

B、肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。

C、 肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。

D、 当肩关节外展至60-120°时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一，当肩外展在0-60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；　当肩外展120°以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫；只有在60-120°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨之间，所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合症。

特殊检查：

撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性，病程长者，可见冈上肌萎缩。

冈上肌损伤针刀松解

冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛、背痛而被误诊，一般疗法又难以奏效。针刀治疗适用于冈上肌的慢性损伤。损伤一个月后即为慢性（陈旧性）。病程愈长，其治疗效果愈明显。

【相关解剖】

冈上肌 是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌。此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之下，以扁阔的肌腱 (腱宽23mm) 止于肱骨大结节最上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部分）。

冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始15°的发动者。因此，它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意义。冈上肌受肩胛上神经（C5-6）支配。

肩胛上神经 是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。

其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。

【病因病理】

冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性与钙化十分常见，是全身最常发生钙化的肌肉之一。

冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。

撕裂的部位多在肱骨大结节以上12.5mm处，即经常受到撞击的腱末端，此处便是冈是肌肌腱的高应力点，故易于损伤。

另外，冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5-6节段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。

因此，当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有联系。

【临床表现与诊断】

1、病史

急性外伤史或慢性积累性损伤史。多发于50~60岁中老年人，体力劳动者多见。

2、症状和体征

①肩上部、肩外侧疼痛。

②肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。

③肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。

④当肩关节外展至60~120°时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在0~60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；

当肩外展120 °以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫只有在60~120°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征（参阅《肩撞击综合征》节）。

3、特殊检查

①撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程长者，可见冈上肌萎缩。

②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180°。

4、影像学检查

X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。

【针刀治疗】

1、适应症与禁忌症

慢性冈上肌损伤为适应症。

2、体位 

侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适稳定。

由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。

如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。

3、体表标志

肩峰 为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男48mm，女41mm，因肩峰上面没有肌肉跨越，故位于皮下，易于扪及。

肱骨大结节 位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌（上面），冈下肌和小园肌（后面）

4、定点

①冈上窝压痛点 此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上，可定1~3点。

②肱骨大结节上分点 可定点于压痛点上，定1点。

5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。此处局麻有严格要求：

首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，在指旁刺入，穿刺针头必须到达冈上窝的骨面上；再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。

注药时，先在手术部位注药；然后，在退出针头时，在针刀入路的路径中边退针、再注入少许麻药，达到针刀入路的全程麻醉。

6、针刀操作

②肱骨大结节上份压痛点 刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈135°角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。

7、手法操作 

病人端坐位，双臂外展伸平，医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的下压力，重复二、三次即可。

【注意事项】

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