血液病综合诊断学术交流---青鸾检验医学论坛、美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号
作者：黄秀群 云南省昭通市第一人民医院
编辑：韦毅 柳州市潭中人民医院
审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院
病史摘要：男，62岁。患者一周来无明显诱因出现头昏乏力，伴活动后喘息、心悸、耳鸣，劳动后明显，休息时可减轻。无发热寒战，无肝脾淋巴结肿大。门诊以“贫血”收住血液科。
相关实验室检查：
血常规:
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凝血功能：
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肝肾功能：
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贫血三项：
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外周血涂片：提示成熟单核细胞增高，分类占25%，未见原始细胞。
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骨髓涂片：提示增生活跃，原始细胞占2.5%，成熟单核细胞占35%。
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流式细胞学：
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骨髓活检：
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融合基因检查：
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染色体核型分型：
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NGS检查：
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最终诊断：AML伴NPM1突变。
案例聚焦[1]：
定义
伴有 NPM1 突变的急性髓系白血病(AML)是一种髓系肿瘤，其特征为存在涉及核磷蛋白 1 基因(NPM1)的体细胞突变。临床表现
一般表现为贫血和血小板减少，通常为高白细胞计数，血小板计数也比其他类型AML为高。有些患者最初可能表现为累及皮肤、牙龈、淋巴结或其他髓外部位的髓系肉瘤。流行病学
近1/3的成人AML患者存在NPM1突变。发病高峰在中年，且以女性为主。大多数患者的核型正常。随着年龄的增长，发病率下降，但在年龄> 70岁的患者中，NPM1突变的AML仍占AML病例的约20%。大约6~8%的急性髓细胞白血病患儿有NPM1突变。病因学
尽管NPM1突变通常不会在克隆造血个体中检测到，但新的研究数据表明，在大多数情况下，NPM1突变的AML是由克隆造血背景发展而来的。发病机制
NPM1是一种编码具有伴侣和穿梭特征的多功能核仁蛋白的基因。该突变的典型特征是在基因12号外显子上4bp的插入。野生型NPM1主要存在于核仁中，其胞质、核质和核仁定位域允许其定位。参与几个关键的细胞功能，包括核糖体生物合成、维持基因组稳定性、应激反应、生长抑制和对凋亡刺激的反应。在特定的生物学条件下，通过CRM1与核输出信号(NES)基序的结合，NPM1蛋白质可以输出到细胞质中以执行选择功能。NPM1突变导致新NES基序的产生和密码子288或290处色氨酸残基的丢失，导致突变的NPM1在细胞质中的异常定位，这是由于核仁定位信号的丢失和核输出信号的增加引起的。突变的NPM1的细胞质定位在白血病发生中发挥着关键作用。然而，突变的NPM1驱动白血病发生的确切机制仍有待确定，发病机制包括在HOX位点与染色质结合的XPO1相互作用以促进其表达，以及将几种核蛋白(包括肿瘤抑制因子和转录因子)结合并输出到细胞质，可能抑制其正常功能。组织病理学
大多数病例骨髓增生明显活跃。粒单核细胞或单核细胞分化很常见；然而，形态特征变化很大，在某些病例中，原始细胞可能比例很高（表现较少成熟迹象）。在20~25%的病例中可见多系发育不良。具有杯状核形态的原始细胞与NPM1和FLT3 ITD突变的存在有很大关系。杯状核形态的原始细胞> 10%与伴有NPM1突变的AML具有高度特异性。细胞化学染色显示，在大多数病例中，原始细胞髓过氧化物酶（MPO）阳性。在单核细胞分化的病例中，丁酸酯酶在单核细胞成分中阳性。免疫表型
通过免疫组织化学检测细胞质NPM1是NPM1突变的替代标记，包括外显子12以外发生的罕见突变。NPM1突变可能存在于各系细胞中，包括粒系、单核系、红系和巨核系。AML伴NPM1突变原始细胞免疫表型变化多样，但约80%的病例无CD34表达，CD33、KIT (CD117)和CD123表达常见，而CD13通常表达较低。免疫表型分类包括以未成熟髓系原始细胞细胞为主的病例(CD34+，KIT[CD 117]+；或CD34-，KIT [CD117]+，HLA-DR+)；具有急性早幼粒细胞白血病样特征的病例(CD34-，HLA-DR-，KIT [CD117]+，MPO+)；以及具有粒单核细胞或单核细胞分化为主的病例(CD14+，CD36+，CD64+)。大多数情况下可通过流式细胞术检测到少量具有白血病干细胞免疫表型的人群(CD34+，CD38-，CD123+)。
NPM1突变克隆分子学缓解后，免疫表型异常CD34+髓系祖细胞可能会持续存在，它们似乎与持续性克隆造血有关。这些细胞的持续存在与无复发生存率无关，不应解释为通过流式免疫表型分析检测出可测量的AML残留。鉴别诊断
AML伴NPM突变的广泛形态谱可能与多种髓系肿瘤重叠。发育不良的存在导致形态学上与伴有发育不良相关AML（AML-MR）重叠，并与具有明确遗传异常的几种AML类型重叠。最近的数据表明，从生物学和临床角度来看，NPM1突变的存在是一个AML定义事件；因此，具有骨髓增生异常肿瘤(MDSs)或骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）特征的罕见病例，尤其是慢性粒单核细胞白血病（CMML），当在初诊时检测到NPM1突变时，应诊断伴有NPM1基因突变的AML。尽管无论骨髓原始细胞计数比例多少，NPM1突变的存在均被认为AML定义事件，但关于携带极低变异等位基因频率（变异丰度）(VAF< 10%)的NPM1突变，且骨髓或外周血原始细胞没有增多的罕见髓系肿瘤病例的临床意义和预后的研究几乎没有，目前应谨慎解释这些病例，因为这类病例可能无法明确分类为AML。诊断分子病理学
NPM1突变总是杂合突变，主要局限于外显子12 (< 1%涉及其他外显子)。在约85%的病例中，白血病细胞的核型正常。当存在染色体异常时，通常包括4号和8号染色体的获得以及del(9q)。最常见的并发突变涉及FLT3和RAS通路信号传导(KRAS、NRAS、PTPN11)、表观遗传调节因子(DNMT3A、TET2、IDH1/IDH2)和粘着蛋白复合物(STAG2)。TET2和SRSF2突变是老年患者中更常见的共突变。虽然NPM1突变是一种分类定义性病变，但它通常是白血病发生的晚期事件，通常继发于表观遗传修饰物的突变。因此，在NPM1突变白血病克隆缓解后，表观遗传修饰物的突变可能会持续存在。通过检测NPM1突变的敏感分子技术监测可测量的残留疾病，可提供有助于指导治疗决策的信息。基本和理想的诊断标准
基本标准:伴外周血和/或骨髓原始细胞增多(可< 20%)的髓系肿瘤；检出NPM1突变；无细胞毒性治疗暴露史。预后及预测因素
NPM1突变的AML的预后受其他共存突变的影响。核型正常的病例，在不存在FLT3内部串联重复(ITD)突变的情况下，预后良好。根据ELN风险分层方案，不含FLT3 ITD或含FLT3 ITD低(突变等位基因比率:< 0.5)的NPM1突变AML被归类为低风险，而含FLT3 ITD高(突变等位基因比率:> 0.5)的NPM1突变AML被视为中度风险。.NPM1突变情况下的形态发育不良似乎不影响预后。涉及染色质修饰和剪接复合体的AML-MR定义的基因突变，在伴有NPM1突变的AML中很罕见，可能对预后产生负面影响。核型正常且无FLT3 ITD突变的较年轻患者的预后与核心结合因子(CBF) AML患者相似。至少在较年轻的成年患者中，FLT3 ITD突变共存(尤其是在VAF高的病例中)与预后较差相关，但这些患者似乎仍比FLT3 ITD和野生型NPM1 AML患者的预后更好，尤其是当FLT3的VAF值较低时。伴有FLT3 ITD突变的AM伴有NPM1突变老年患者，其对预后的负面影响不太清楚。同时出现NPM1、FLT3 ITD和DNMT3A突变患者预后特别差。NPM1和NRAS突变患者或NPM1和FLT3酪氨酸激酶结构域(TKD)双突变AML预后较好。同时存在的WT1突变似乎与预后不良有关。在NPM1突变/FLT3野生型(或FLT3 ITD-低)基因型的情况下，不良风险细胞遗传学异常导致预后不良。小结
该病例老年男性，外周血涂片成熟单核细胞占25%，未见原始细胞。骨髓涂片原始细胞占2.5%，成熟单核细胞占35%。形态学上符合CMML，但NGS检查发现NPM1基因VAF34.9%，根据2024年WHO-HAEM5诊断标准，该病例升级诊断为AML伴NPM1突变。大部分AML伴NPM1突变患者，血涂片或骨髓涂片均可见杯状核原始细胞（杯口细胞）；但一部分病例见不到杯状细胞。该病例未见杯口细胞。特别需要注意的是：携带极低变异等位基因频率（变异丰度）(VAF< 10%)的NPM1突变，且骨髓或外周血原始细胞没有增多的罕见髓系肿瘤病例，目前不应该归类为AML。参考文献：
[1]The WHO Classification of Tumours Edittorial Board. WHO classification of Tumors: Haematolymphoid Tumours (5th edition)[M] . Lyon, France. IARC Press, 2024.
作者简介：
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黄秀群，副主任技师，本科学历，就职于昭通市第一人民医院检验科，主要从事骨髓形态学诊断、凝血功能检测。曾在天津血研所进修骨髓形态。
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