第一条 为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）、《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（皖医保发〔2024〕6号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条 医保部门承担城乡居民基本医疗保险的行政管理职责，负责城乡居民基本医疗保险的政策制定、指导协调、监督管理等工作。发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划。卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。教体部门负责组织协调在校大学生统一参保缴费工作。公安部门负责参保人员户籍认定工作。农业农村部门负责返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口（以下简称：监测对象）的认定工作。民政部门负责各类低收入人口的认定工作。税务部门牵头做好基金征缴工作。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作。财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策，做好城乡居民医疗保险基金财政专户管理、政府补助资金预算安排和拨付等工作。审计、市场监管等有关部门按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。医保经办机构承担城乡居民基本医疗保险参保登记、审核和支付等业务经办工作。

各县（市、区）政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇政府（街道办事处、公共服务中心）负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、信息采集及保险费收缴等工作。

第四条 具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称“在校学生”），也应依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

第五条 年度内未参保的新入学在校大学生，以学校为单位由所在学校负责参保信息采集、代收代缴基本医疗保险费后，待遇享受期为自入学之日起至次年12月31日。

第六条 城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。

未在规定时间内缴纳保费的，从缴费之日起3个月后享受城乡居民医疗保险待遇。

已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续，上述人员在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊群体，自参保缴费次日起享受待遇。

未在规定期内参保缴费的人员，在办理补缴手续时，办理机构应将本条第二款内容明确告知参保人员，并由参保人员签字确认。

第七条 新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内缴费参保，参保后可享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天参保的新生儿，自缴费次日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第八条 城乡居民基本医疗保险基金收入包括基本医疗保险费收入、财政补贴收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。

基本医疗保险费收入是指城乡居民按照规定缴费标准缴纳的保费收入，有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予的资助，乡村集体经济组织对农民参保缴费给予的资助，以及城乡医疗救助基金等资助参保对象缴纳的保费收入。

第九条 城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费。

低收入人口参加居民医保个人缴费部分由医疗救助基金分类资助，对特困人员给予全额资助、低保对象给予80%—90%定额资助、返贫致贫人口给予70%—80%定额资助、符合条件的防止返贫监测对象给予50%定额资助。其他救助对象由县（市、区）根据财力给予适当补助。对于特殊人群的资助政策，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复享受。

第十条 政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。

第十一条 城乡居民基本医疗保险基金支出包括基本医疗保险待遇支出、大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

基本医疗保险待遇支出是指基金对参保城乡居民医疗费用的补偿支出，主要包括住院费用支出和门诊费用支出。

第十二条 参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。政策范围内医药费用是按照国家医疗保障待遇清单制度要求确定医保基金支付范围，基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。医保目录由负面清单制管理向正面清单制管理转变。

第十三条 一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。

第十四条 门诊医疗保险待遇：

（一）普通门诊。在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元。在校大学生普通门诊，实行普通门诊统筹资金学校包干使用，具体包干金额另行制定。

（二）慢特病门诊。执行全省统一的门诊慢特病病种目录、认定标准、病种编码。按照《关于印发滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法》（滁医保发〔2022〕54号）等文件要求，Ⅰ类慢特病在慢特病定点医药机构发生的门诊政策范围内医药费用纳入报销范围。设定年度起付线150元，报销比例为65%，实行单病种限额和关联病种管理，年度最高支付限额18000元；Ⅱ类慢特病在慢特病定点医药机构发生的门诊政策范围内医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内计算一次起付线500元。参保人员享受多种门诊慢特病待遇时，只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。

（三）“两病”门诊。未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例60%。年度内，“两病”统筹基金支付限额为500元/人（含普通门诊支付限额150元/人）。

（四）残疾辅助器具。持残疾人证的下肢残疾人及7周岁以下（含7周岁）听力障碍儿童，凭装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为50%，单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

（五）苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，报销比例为65%，年度报销限额2万元。

第十五条 住院医疗保险待遇：

（一）普通住院

一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

（二）分娩住院

参保人员住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。

（三）意外伤害住院

参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定支付。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；明确有他方责任的意外伤害住院医药费用，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医药费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等及当事人自行协商承诺情况，确定医保基金分担比例；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销；出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（四）其他情形

1.基本医保按单病种付费、省内大病无异地、多疗程住院病种等按现行规定执行；住院前急诊抢救费用可纳入当次住院费用或比照一次住院费用按规定进行医保报销。

2.参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的白血病、精神障碍（重性）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

3.医用材料：体内放置材料为进口或合资的自付30%，国产的自付15%。

4.院外检查：住院期间需要到外院检查的，其合规费用纳入当次住院报销。

5.院前检查：入院前三天内、该院的、与本次住院相关的门诊检查，纳入当次住院计算。

6.器官移植供体：捐赠器官或组织的参保人员住院医药费用享受普通住院报销待遇。

7.国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例高于20%的，统一下调至20%；低于20%的，继续按照现行比例执行。

8.经医共体内基层医疗机构规范转诊到县域医共体牵头医院治疗，下级医疗机构医保报销起付线可抵扣上级医疗机构起付线额度；由县域医共体牵头医院转入医共体内基层医疗机构继续康复住院治疗的患者，不再计算医保报销起付线（需在24小时以内完成转诊住院）。跨医共体双向转诊的患者由医疗机构参照落实住院起付线减免政策。

第十六条 异地就医基本医保待遇

（一）办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

（二）参保人在参保地市域外定点医药机构发生的政策范围内住院费用（起付线、报销比例）和门诊慢特病费用（报销比例）按照以下规定报销：

1.办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

2.省内异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。

3.跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

第十七条 大病保险待遇

（一）普通人群

一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元。

2.报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

3.年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为30万元。

（二）特殊人群

1.困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，较普通人群起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

2.罕见病人群。对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在省内定点医药机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行；省外异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

（三）异地就医大病保险待遇

已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降15个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

第十八条 健全参保长效机制。自参加2025年度居民医保起（以下简称自2025年起），建立对居民医保连续参保人员和基金零报销人员的大病保险待遇激励机制。

（一）连续参保激励。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。

（二）基金零报销激励。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。

连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期激励额度不清零。跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保缴费年限不计入居民医保连续参保年限。

自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、相关部门认定的低收入人口、征兵工作部门提供的退回新兵、符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复缴费标准参照修复缴费当年我省城乡居民医保个人缴费标准。

自2025年起，对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过大病保险封顶线的20%。

第十九条 根据国家跨省异地就医相关规定，在省外医疗机构住院治疗，通过异地就医直接结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；未通过异地就医直接结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

第二十条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。各级医保经办机构负责本地定点医疗机构的协议管理，建立协议定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。市及各县（市）医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议书，明确双方权利义务和奖惩规定，并制定目标考核办法，每年对定点医疗机构进行考核。

第二十一条 协议定点医疗机构应严格执行基本医疗保险法律法规和各项政策规定，认真履行医疗服务协议，规范诊疗服务行为，严格执行出入院标准。

协议定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。在使用目录外药品和非医保检查项目时，应征得参保人员或亲属（委托人）的同意。参保人员出院时，协议定点医疗机构应及时提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属（委托人）签字。

第二十二条 协议定点医疗机构要配合城乡居民基本医疗保险经办机构建立和完善全市统一的城乡居民医保信息管理系统，完善系统终端服务功能，提高服务效能。

城乡居民凭医保电子凭证或社会保障卡在协议定点医疗机构就医。除个人自付费用外，协议定点医疗机构先行垫付报销费用。参保居民在市外因急诊在非协议定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人垫付，持有关资料到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十三条 全面推进医保支付方式改革，并在精细化总额预算下推进按疾病诊断组分组付费（DRG）、按床日付费等多元化复合式付费方式，有效控制医疗费用增长。

第二十四条 加强城市医联体和县域医共体建设，有效促进DRG与紧密型医共体有效衔接。落实分级诊疗，引导城乡居民理性就医，努力提升市域内、县域内医疗服务能力，方便居民就医。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险实行省级统筹，健全统一参保覆盖范围、统一筹资缴费政策、统一待遇保障政策、统一基金运行管理、统一基金调剂管理、统一医保支付机制、统一医保公共服务的运行机制。

建立城乡居民基本医疗保险基金预算、决算制度以及财务会计制度、内部审计制度。

第二十六条 城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用。任何单位、组织和个人不得挤占、挪用。

第二十七条 城乡居民基本医疗保险基金按照社会保险基金优惠利率计算利息收入。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，主动接受医保、财政、审计等部门的监督检查。

第二十九条 各级医保、财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况依法进行监督检查。

第三十条 加强城乡居民基本医疗保险经办机构能力建设，市医保经办机构牵头制定全市统一的管理制度、工作标准、经办流程和业务规范，做好市内和异地就医联网结算工作。

第三十一条 城乡居民基本医疗保险经办机构、医保部门开展工作所需经费、信息管理系统建设和运行维护费用，由市、县财政予以保障，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

第三十二条 城乡居民基本医疗保险个人缴费标准、待遇保障水平，根据国家、省有关政策规定和本市经济社会发展、居民收入、医疗服务水平、基金收支运行等情况作相应调整。

第三十三条 若上级部门政策调整或出台新规定，由市医疗保障局会同相关部门调整执行。

第三十四条 本实施办法由市医保行政部门负责解释。

第三十五条 本实施办法自2025年 月1日起施行，《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔2019〕24号）同时废止。