注定无法生还的患者：医生误判、19 家医院拒诊，一场逃不开的死局
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2024-11-10 19:56
浙江
2006 年 10 月 17 日，日本《每日新闻》大阪朝刊登载了一篇题为「医院拒绝收治：孕妇被『放置』6 小时，转院奈良县 18 家医院拒诊，最终脑出血死亡」的报道。同时，日本最大通讯社「共同通讯社」刊登题为「处理不及时奈良产妇死亡，转诊医院连续拒诊」的报道，直指医疗机构「推搪患者」，一时间在日本社会引起巨大波澜。2006 年 8 月 7 日，星期六。32 岁的高崎实香挺着肚子来到了奈良县大淀町立大淀医院，她的预产期已经过了一周，却还是没有临产的迹象。不巧，周六是大淀医院产科门诊的休诊日，当天产科值班医生德井查阅了她的孕检资料，测完血压，推断这是位状况稳定的孕妇，实香被收住在产科病房。刚过 0 时，伴随着监护仪刺耳的报警声，实香的血压升至「155/84mmHg」，达到了妊娠高血压的诊断标准。
在呕吐的间歇，实香痛苦地敲击着头部。助产士看见此刻已被汗水浸透的患者，立刻电话告知了值班医生德井。德井医生判断，产妇没有高血压慢性病史，妊娠期间也没有出现过高血压，是夏日里出汗呕吐造成了机体水分丢失和宫缩痛的刺激，相信随着血容量的增加，病情很快就会好转。接到护士的电话，德井医生来到实香的病房。经过检查，发现实香除了意识丧失之外，其他生命体征并无明显波动。内科医生初步检查后，和德井医生得到了相似的结论：生命体征平稳，当下并无生命危险，目前的晕厥很可能是心理性的。1 时 37 分，实香毫无预兆地出现四肢抽搐，身体呈反弓状态。监护仪的报警声再度鸣起，显示血压「175/89mmHg」。德井医生断定，高崎实香的临床表现完全支持「子痫发作」的诊断，指示护士立即静脉注射硫酸镁。随后，内科医生赶到，仔细检查后认为，患者脑内可能出现了严重的病变，建议检查头部 CT。德井医生则拒绝了内科医生的建议。随即电话询问了附属医院以求转到更高级的奈良县立医科大学附属医院治疗，附属医院方面以「满床」的理由拒绝了德井医生的请求。当地开设产科的医院本就已经不多，在一家家医院的拒绝声中，患者的病情也逐渐恶化，实香在抽搐中还伴随着时强时弱的鼾声，直到凌晨 4 时，大阪府的国立心血管病中心终于愿意接收患者。到达大阪府的医院后，高崎实香被确诊为脑出血。大阪的医生紧急为尚在昏迷中的高崎实香实施了颅内血肿清除术及剖宫产术，手术的第 15 分钟，婴儿降生，哭声嘹亮，是个健康的男孩。打开颅骨，硬脑膜高度紧张让外科医生无从下手。不得已只得从相对安全的地方切开硬脑膜。随着切开的瞬间，血肿穿破大脑表面，连同脑组织飞溅而出。软脑膜表面的红色静脉难寻，让手术更加艰难。在术后的 1 周里，实香的瞳孔一直处于放大的状态，毫无任何意识恢复的迹象。术后的第 8 天，高崎实香死亡。事情发生 2 个月后，《每日新闻》的报道才在平静的湖面中投下了第一颗石子。后续的进一步报道更是指出，拒诊了实香的医院数量不仅是 18 家，而是 19 家。当时，患者家属与社会舆论认为，德井医生并未尽到其照护病人的职责，作为医生，在诊疗过程中并未守在患者身边，值班过程中打盹，甚至在患者转院过程中表现得也并不积极，因此与患者的死亡有着密不可分的关系。案件一度陷入胶着。2008 年 7 月 14 日，最后一次调查阶段的庭审成为了解决这起案件的关键钥匙。在质询过程中，当日的值班助产士新木出庭，这时她已经从大淀医院离职，因此被认为相对中立。辩方律师力图通过细节来证明患方对德井医生的工作在描述上存在偏差，于是和助产士确认道：「在本案中，德井医生一直被认为只打过 1 个（转诊）电话，是只打了 1 个电话吗？」「打过电话，奈良医大没有回信。之后又打了好几次，并且叫来了护士长。护士长也打了很多次电话催促。」德井医生并非只打过一次电话就置之不顾，这个信息无疑是对辩方有利的。但原告的律师却不急不忙，向助产士抛出了一个看似无关紧要的问题：「当时产科患者有多少患者？」这一回答正中原告律师下怀，他于是追问道：「你每天都要接触很多孕妇，有很多工作要做，2 年前这件事有录音和笔记的记录吗？有从别人那得到新的消息吗？2 年前的一天的 0:00～4:30 的消息还记得这么清楚？」一击不中，原告律师又继续问道：「0 时，你去了高崎实香的病房，然后你往值班室打了电话找德井医生，往值班室打电话的原因，可以理解为『你觉得他在值班室打盹』么？」对此，助产士的回答是：「打了电话」，原告律师敏锐地捕捉到了这一信息，总结道：「也就是说，德井医生仍旧没来病房。」原告律师仍旧不动声色地提问：「事件当天，高崎实香作为患者，有分娩风险吗？」德井道：「如之前的陈述书所言，除了超过预产期，并无特别。」而原告律师却突然转了话锋，提高了声调问：「超过预产期难道不是风险么？」「根据证据值班日志，8 月 8 日 00:00～04:50 生命体征的记录，患者处于中度妊高症，在此期间增加了血压监测，你有过这样的指示吗？」「也就是说自动血压监测不是你的指示，而是助产士尽责。」原告律师冷静地总结。患者的丈夫坚持认为实香的死亡属于医疗事故：「如果再仔细检查一下，注意到是大脑的异常尽早转院，还是有办法的。如果没有误诊，就不会这样了。」据患者丈夫陈述，在监护仪的报警器响起，护士来了以后，他意识到情况的严重性，就给曾经在大淀医院当护士的奶奶打了电话。奶奶很快赶到分娩室，摸了她的身体，说情况很严重了，很大声地说「这是大脑出了问题！」，之后马上去了值班室和医生沟通。但德井医生认为这是「子痫」，即便奶奶强调了很多次「不对，是大脑」，德井医生仍旧坚持着自己的判断。德井医生最开始的误判已经成为事实，辩方律师希望证明误判并非德井医生的过错，而是当时的情况确实令人难以判断，于是向助产士提问道：「1 时 37 分，病历上记录『抽搐发作』，你当时是怎么知道的？」「在护士站的监护仪上看到超过了 175/85mmHg 的最高值，当时产妇在打鼾，强直性抽搐发作。全身、四肢都在用力挺着，一下子手指和脚趾也挺了起来。反复这样。01:37，我看到患者抽搐发作就马上喊医生来。先是检查了一下，然后就决定转院了。然后我听从指示取来了急救药品，滨边护士注射了硫酸镁。」「德井医生有没有说过『子痫』我不记得了。使用硫酸镁之后，强直性抽搐立即就好转了。一看有效果，想着这果然真是『子痫』呀。」「抽搐发作」既会出现在脑出血的情况中，也可能是子痫的表现，但解痉药的见效使得德井医生更加确信，实香是「子痫」。在辩方提问的过程中，当晚进行会诊的内科医生表示，对于意识消失的患者，检查是很有限的，瞳孔检查是特别重要的。当时患者瞳孔等大正圆，无散大偏视，对光反射灵敏，面色无异常，无发绀，结膜无黄疸苍白。也就是说没有明显的异常，判断是心理原因引起的意识障碍。00:30，内科医生做了「臂落实验」，大脑基底核作为连接肢体运动神经的重要中转站，损害后应该出现肢体瘫痪，而实香当时没有肢体瘫痪，因此当时初步判断没有发生脑出血，在第二次会诊时，又建议完善 CT 检查。而德井医生考虑到如果患者是「子痫」，那么此时刺激患者可能会使其病情恶化继续抽搐，同时，CT 检查需要准备约 50 分钟，于是决意转诊，到更高级的医院完善详细检查。但当地的妇产科床位十分紧张，事件发生后的 2 年奈良县的孕妇转运状况仍未好转。根据调查资料显示，除奈良医大附院外，夜间均无法对孕妇进行收治。而奈良医大附院的妇科和产科总共只有 70 张床位。德井医生称，在判断大淀医院没有能力继续治疗，就马上联络了奈良医大。他表示，自己是妇产科医生，没有治疗脑出血患者的经验，即便当时知道了实香是脑内出血，还是会向级别更高的医院转诊。也就是说，在当时的情况下，子痫或是脑出血的诊断对患者的结果来说并无影响。经过 2 年的审理，奈良县地方法院对「町立大淀医院孕妇转院推迟事件」做出判决。法院认为，从临床表现看，8 日 0 时出现的头痛恶心即发生了脑出血，出血部位在大脑基底节；00:14 出现的意识消失意味着脑疝开始形成，血肿累及中脑；血肿及脑疝的形成引起了 01:37 诸如抽搐血压升高等的出现，血肿累及到中脑脑桥造成双侧损害；01:50 双侧瞳孔散大，对光反射消失，脑疝持续进展；呼吸频率 26 次/分呈过度通气状态，脑疝至此已不可逆。也就是说，不在 02:30 点前实施开颅手术，就没有拯救生命的可能。从结果上来看，00:14 如果进行头部 CT 检查或许可以尽早得到脑出血诊断。但基于患者负担和当时患者的生命体征，颜面部及全身情况大体正常的情况，选择观察病情并无过失。内科医生建议完善 CT 检查时，德井医生尽管坚持子痫的诊断，但也意识到了脑内出现了异常。01:37 患者出现抽搐、僵直，通常来说应该进行 CT 检查，但是大淀医院 CT 检查大概需要 40～50 分钟。既往的情况最长 1 小时可以确定转诊医院，如果实施 CT 检查则很有可能妨碍转院的进行。因此选择不做 CT，到转诊医院再完善检查，德井医生并无过失。按照诊疗流程来看，00:14 无法得到脑出血的诊断，在观察 30 分余钟后，如果未见好转，应立即转诊至上级医院或许是大淀医院最好的处理措施。假设一切顺利，患者将在 02:00 前转入奈良县立医科大学附属医院。对比患者实际转入的国立心血管病中心人员设备配置，奈良县立医科大学附属医院需要召集产科医生，脑外科医生，麻醉医生，新生儿医生，手术正式开始前至少需要 2 小时，这样的话手术开始的时间最早也要在 03:30 左右。但患者 02:00 时已经出现了呼吸障碍，脑疝进入到不可逆阶段。此时，行开颅手术拯救生命的可能性极低。相反，如果在 02:30 前可以进入手术室，那么患者仍有极大的机会。但将时间反推回去，也就是说，如果德井医生在 7 日夜间 11:50 就要联络转院（最初的可疑症状在 8 日 0 时出现），实香才有可能生还。最终，大阪地方法院认为，在本案中，德井医生即便做到最好的处置依然不能拯救高崎实香的生命，因此认定德井医生未实施 CT 检查不存在过失和延误治疗，即便诊疗过程存在过失也与高崎实香的死亡不存在因果关系，驳回原告 8800 万日元的赔偿请求。审判结束后，大淀医院产科宣布休诊。德井医生在接受《朝日新闻》采访时表示，「多年的无休身心俱疲，已经到了极限。大淀医院的休诊终于让我松了一口气。」至此，奈良县南部地区已没有可以分娩的医疗机构，南部的居民只能驱车近 100 公里，前往奈良市中心或者去邻县接受分娩的医疗服务。（文中出现当事人均为化名）策划：Leu.｜监制：z_popeye、carollero1.大阪地方裁判所『損害賠償請求事件 平成19(ワ)5886 』平成22年3月1日2.奈良県 『2007年8月妊婦救急搬送事案調査委員会(第1回)』资料丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
