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吞咽障碍的危害性在于易导致肺炎、营养不良和脱水等病症,使患者的生存质量明显降低。国外吞咽障碍的康复治疗近20多年来发展较快,但在国内开展只有近10年的时间,且介绍吞咽障碍康复治疗方法的专著甚少。
近几年来,我们开展了吞咽障碍的康复治疗,其中对脑卒中所致吞咽障碍治疗的有效率为70%,取得了一定的经验。本文介绍治疗的基本方法,目的在于推动吞咽障碍康复治疗在国内更广泛地开展.
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在治疗之前,首先应该确定患者有无吞咽障碍。如果有吞咽障碍,则应对障碍进行评定,以指导治疗。明显的吞咽障碍很容易识别,症状不明显者(又称“不显性”吞咽障碍)则易被忽视。根据吞咽动作的分期,通常将吞咽障碍分为以下几种类型。1.1.1口腔准备期及口腔期障碍 此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难,流口水,食物从口中洒落,咀嚼费力,食物向口腔后部推进困难。如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过早地进入咽部,甚至进入(吸入)喉和气管,即发生“吞咽前吸入”。1.1.2咽期障碍 咽期是食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。咽期障碍的主要表现为:吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳,这种误吸称为“吞咽期吸入”。吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳,此为“吞咽后吸入”。食物吸入(或称误咽)症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。1.1.3食管期障碍 此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。在进行吞咽障碍的评定时,应仔细了解病史、观察进食情况。必要时做录像吞咽影像检查,这是目前最可信的吞咽障碍检查。吞咽造影检查是在X线透视下，针对吞咽运动所进行的特殊造影。此项检查可以进行点片或录像来记录所看到的影像并加分析。设备：带有录像功能的X光机，是最理想的。如果没有，常规带透视功能的X光机，数字化肠胃机，并且用录像机或手机采集影像资料。
造影剂：造影剂原液是硫酸钡悬浊液（45%或60%）或泛影葡胺溶液（20%或76%），使用增稠剂增稠成为不同性状的食物。
另外，纤维喉镜吞咽功能检查（FEES ）可通过纤维喉镜对食物进入咽腔后的情况进行评估, 可直接观察鼻咽、口咽腔、喉咽腔、会厌及声带的结构，初步评估黏膜感觉功能，直观查看食物残留量及位置，判断是否存在渗漏或误吸等情况，具有能在床边检查、无辐射损害、可反复进行、安全、可靠的优点，也是评估吞咽功能的“金标准”之一。但由于仪器检查需要一定的设备，故其使用范围受到限制。基层医院若无设备，可适用的以下评定方法。患者取坐位或卧位,检查者将手指放在患者的喉结(甲状软骨)及舌骨处,嘱患者尽量快速反复吞咽唾液,如因口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上滴1ml水再让其吞咽,如感觉喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上、下移动,即为吞咽动作完成。一般情况下,应观察30秒,确认完成的吞咽次数。高龄患者能完成3次即可,少于3次即为吞咽反射引发低下,这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。Ⅰ级:能1次喝完,无噎呛;Ⅱ级:分2次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级:能1次喝完,但有噎呛;Ⅳ级:分2次以上喝完,仍有噎呛;Ⅴ级:频发呛咳,难以全部喝完。对于Ⅱ、Ⅲ级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,Ⅳ、Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。
1.2.3 容积-黏度测试（VVST）
是一种可以在床边进行的吞咽困难筛查方法，用于鉴别吞咽的安全性和有效性。也是一种敏感鉴别的临床方法，以确定吞咽困难的患者是否有误吸和营养不良等并发症的风险。患者可以通过改变食团的粘度来改善吞咽的情况。测试出现阳性的患者可通过吞咽造影做进一步检查。V-VST可检测口腔期和咽期吞咽的有效性及安全性的，诊断识别口咽期存在吞咽障碍的危险因素，可以降低严重并发症的发生。
指导喂食：辅助选择摄取液体最合适的一口量和稠度。
V-VST优点：1、简单：可以在医院/护理中心的患者病床旁或门诊情况下使用。 2、安全：通过脉搏血氧仪测量氧饱和度，可检测不伴咳嗽症状（隐性误吸）的患者。
吞咽障碍的康复治疗首先应该根据障碍的类型和程度,拟定训练目标和阶段性训练计划。康复治疗方法可分为功能性恢复训练(称基础训练)、功能补偿方法、摄食训练(称直接训练)及外科手术治疗等。这里主要介绍前3种治疗方法,实际工作中几种方法综合运用可提高康复治疗效果。进行功能恢复训练可以预防废用性吞咽功能低下,改善吞咽相关器官的运动及协调性,为口腔摄食做必要的功能性准备。实际操作方法如下:①面对镜子进行紧闭口唇训练、口唇突出和旁拉训练;
②进行下颌开合训练;
③做舌部前伸、后缩及侧方主动运动及舌背抬高运动;
④用指尖叩击和用冰块击打唇周围,短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动均可增加肌张力,改善口唇闭合功能。
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每次餐前用冰冻的棉棒角压前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部可以提高对食块的敏感度,促进吞咽反射。通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁,从而阻挡食块进入气道。当上肢用力、胸廓固定时,两侧声带会有力接触,故此种训练又称“用力法”。具体方法是:用鼻深吸气,两手按住桌子或在胸前对掌,用力推压,闭唇、憋气5秒钟。目的是消除食管入口处的紧张,扩大咽部的空间。具体方法:对喉部不能上抬的患者,让其头前伸,使颏下肌伸展2—3秒,然后在颏下施加阻力并嘱其低头,或嘱患者抬高舌背,即舌向上吸抵硬腭。对喉部可以上抬的患者,让其做空吞咽动作并保持上抬位置数秒钟。在进食普通饮食之前常需进行特殊的吞咽技术训练,如声门上吞咽,又称“屏气吞咽”。该法适用于咽反射延迟或减低、声门闭合弛缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的患者。具体方法:用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸,做吞咽动作,吞咽后立即咳嗽。吞咽障碍时可以通过调整摄食姿势和食物形态,选用适宜餐具等补偿手段以减少误吸。吞咽障碍时,患者可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势,这样,既可利用重力使食物容易被摄入和吞咽,又可以减少误吸。此外,头歪向健侧,可利用重力使食物沿健侧转移到咽部,有利于吞咽。如果头转向患侧,可关闭患侧梨状窝,同时颈部前屈而增加声门闭合功能,可以减少误吸。对轻度吞咽障碍患者,普通食物经适当加工即可,如将固体食物用粉碎机、擦板等加工做成柔软、易嚼、易移送的食物,食物太干时,可加汤汁或勾芡。（同时可使用专业的医用食物增稠剂，如适可舒，能使食物紧密成团、柔顺不易返流，帮助患者顺利吞咽，安全进食。适用于糖尿病及淀粉过敏性患者。）吞咽障碍患者应选用匙面小,难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。如果液体在口腔内传送困难,可以使用吸管,吸吮的动作还有助于激发吞咽反射。随着功能恢复训练带来的功能改善,以阶梯式推进的方法开始直接训练,同时利用各种可以利用的功能补偿手段减少误吸。容易误吸时,每口食物量要从少量开始,逐步增加,摸索合适的一口量。食物量过多时,食块难以通过咽门而积存在咽部,这将加大误吸的危险;食物量过少时,则无法激发吞咽反射。指导患者调整进食速度,速度应适当放慢,一般以30min内摄入70%的食物量为宜。吞咽动作无力时,食块常常残留在口腔和咽部,吞咽后能听到咕噜咕噜的声音。为了去除残留食块可选用下列方法:
①空吞咽:即不给予食物而进行吞咽;
②重复吞咽:即吞入食物后多次进行空吞咽;
③交替吞咽:让患者交替吞咽固体和流质食物;
④点头式吞咽:颈部后仰挤出会厌谷的残留食物,接着在做点头动作的同时进行吞咽,可去除残留食物。直接训练阶段应注意体温、呼吸和痰量变化及患者配合程度,逐步改变经口腔摄取食物的次数、饮食内容及摄食姿势等。对食物形态不要一次性地做全量提高,而应组合容易进食及安全的食物,循序渐进地经口腔摄取营养和水分。可供选用的固体和半固体食物一般分为:混合食物、混合糊状食物、混合奶油状食物、切碎的糊状食物、柔软食物等。训练过程中还应定期测量体重,注意患者有无脱水和营养不足,如果经口腔摄取食物量不足,其不足部分通过胃肠道营养法或静脉补给。
来源：3个物理治疗师综合编辑中国听力语言康复研究中心、百美特健康
