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近日，南京市医疗保障局发布了《南京市基本医疗保险康复病组价值付费（VRG）管理办法》，这是继2022年长沙市开展康复病组按价值付费试点后，又一地开展VRG付费模式改革，开启了南京市医保新纪元。
长沙市率先开启
“康复病组按价值付费（FRG）”试点
2022年4月，长沙市医疗保障局率先推出“康复病组按价值付费（FRG）”这一全新的医保支付方式，纳入颅内出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型等15个康复病组，覆盖疾病康复全周期，强调恢复患者的功能，鼓励医疗机构注重治疗效果。该举措降低了患者的医疗费用负担，提升了医保资金使用效率，实现了“医、患、保”三方共赢。
《南京市基本医疗保险康复病组
价值付费（VRG）管理办法》解读
建立以总额预算管理下的基于价值医疗的康复病组支付体系（VRG）为主，按服务项目付费等为辅的复合式康复住院费用结算机制，推动医保支付方式从数量付费向质量付费、价值付费转变。
■ 总额预算
总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制，建立“合理结余留用、超支不补”的激励约束机制。■ 病种分组
以脑损伤、脊髓损伤、骨折、其他等病种（3+X）进行分组管理。根据不同康复病种临床特征，考虑功能障碍程度、病程阶段分期和并发症/合并症等有关情况，参考ICF量表评估结果，形成VRG分组方案。■ 分期管理
根据康复病例不同时期对治疗成本和治疗效果的影响，将住院康复病例临床分期设定为亚急性期、稳定期、恢复期和后遗症期，参考后遗症期基准床日点数，设定分期系数。建立健全康复分级诊疗制度。■ 康复评估管理
建立康复功能障碍评估规范，以康复专科功能评估为病种分组分期参考，国际功能分类编码（ICF）量表评估为价值付费依据。康复患者住院期间原则上应有初期、中期和末期三次评估。■ 价值付费
建立以价值医疗为导向、以功能改善为核心的康复病例价值付费机制。运用ICF量表评价工具，通过患者出入院评估结果的差异，考虑气管切开拔管等临床具体情况，结合时间因素，综合判断功能改善效率，形成价值付费依据。■ 点数管理
根据各VRG病组床日费用水平与全市VRG全部病组床日费用水平的相对值确定各VRG病组基准床日点数。考虑不同级别医疗机构收费成本、中医类康复治疗成本、收治康复病例年龄结构不同等因素，设定各级别系数、中医系数、年龄系数。■ 费用结算
按照月预结算、年终结算的方式，建立健全参改医疗机构康复病例费用结算拨付机制，保障参改医疗机构正常运行需要。鼓励三级医疗机构开展早期康复治疗，对于BR1、BR2等DRG病组，临床治疗后需开展康复治疗的可在原治疗科室开展康复治疗。康复介入和康复治疗的相关费用按VRG结算，时间不计入亚急性期。
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按价值付费（VRG）或是
更适合康复医疗服务特色的支付模式
开展VRG付费模式，一能合理延长康复患者住院时间，解决15天转出院问题，确保康复患者的就医连续性，满足康复患者的治疗需求。二能促进医疗机构根据自身特点开展早期康复和中长期稳定康复服务，缓解重症康复患者在院内转科及医保支付差异性较大等问题。三是通过建立适合康复诊疗特点的医保支付方式，与急性住院按照DRG支付相衔接，探索康复病组价值付费，提升医保基金支付效率。励建安院士作为价值医疗支付模式改革的倡导者，近年来一直致力于推动医疗“第三结局”，即患者功能改善与生活质量提升的研究。在刚刚结束的2024•CNMIA康复大会暨浙江省康复医学会综合学术年会上，励建安院士作了《价值医疗导向下的南京VRG改革》主题演讲，他结合美国DRG、FRG发展历程及我国当前康复医保支付面临的挑战，指出“中国的破局之道在于价值医疗，建立以价值医疗为导向，功能改善为核心的医保支付体系。”今年9月，在“南京市基本医疗保险康复病组价值付费（VRG）模拟启动会暨培训会”上，励建安院士重申：“医疗的目的不是为了挣钱，我们是为提升人民的健康水平服务的，价值医疗是医保和医疗共同的目标，最后产生的结局一定是激励有效的医疗来遏制无效的医疗和惩治不良的医疗。”南京康复病组价值付费（VRG）就是这一理念的实践。励建安院士的远见卓识，获得了南京市医疗保障局和康复医学界广大同仁的支持，南京的VRG管理办法必将为南京市乃至全国医保VRG模式的探索提供宝贵的理论支持与实践经验。
