2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式发布后参保人数持续攀升，理赔逐渐成为市民关注的焦点。
近日，很多市民通过“北京普惠健康保”微信公众号或热线咨询理赔中提到的“自付一”“自付二”“自费”等定义如何理解、如何理赔。对此，“北京普惠健康保”项目组结合市医疗保障局相关政策进行解答——
市民的医疗费用通常由三部分组成
①医保统筹基金支付
②自付（包括自付一和自付二）
③自费
自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下的部分， 封顶线以上部分；
自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。
在理赔方面，2025年度“北京普惠健康保”的三大保障，正好覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用，保障详情及理赔比例如下：
王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗，共花费医疗费用311613.39元。其中——
经审核，王先生首年以健康人群身份参保。
“北京普惠健康保”赔付情况如下——
①自付责任理赔：扣除免赔额30404元，赔付比例80%，赔付3136.14元；
②自费责任理赔：扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，赔付75572.51元；
合计赔付100817.45元。
由此可见，“北京普惠健康保”是本市基本医保的有力补充。
项目组提示，2025年“北京普惠健康保”保费195元/人/年，累计保额300万元，支持职工医保个人账户余额为本人交费。市民完成个账共济备案后，还可使用医保个账余额为配偶、子女、父母投保。
没办理个账共济的市民，可以打开“北京普惠健康保”微信公众号，在底部菜单栏中点击【服务中心-共济办理】，根据提示操作即可以办理共济。个账余额不足的也可使用微信支付来交纳保费。
编辑：郭 彦
审核：刘博洋
监制：丁 刚
