中国医疗保险于现场摄
据国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：
第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：
相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
此外，从长远考虑，医保部门还将为定点医药机构相关人员建立一人一档医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址居住地址而变化，每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况，以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
党的二十届三中全会再次提出要促进医疗、医保、医药的协同发展治理，医保支付资格管理制度是加强三医联动和协同治理的重要抓手。
顾荣在新闻发布会上表示，医保部门将把记分和暂停终止人员的相关情况通报卫健部门和药监部门，尤其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
国家卫生健康委医政司副司长邢若齐表示，一方面，将持续加强正向引导，同时也持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识；另一方面，将进一步加大监管力度，把“规范医疗机构行为、维护医保基金安全”作为2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的重要内容。
国家药监局药品监管司副司长周乐表示，第一，完善法规制度，夯实药品监管的基础。法制是保证药品质量安全的最有力的武器，近年来，国家药监局完成了多部核心规章的制修订工作，使药品监管的各项工作在法治轨道上运行；第二，强化生产环节的监管，从源头上保障药品质量的安全。药监部门对国家集采中选、企业对中选品种进行监督抽检的全覆盖，确保中选产品降价不降质。第三，强化药品经营环节监管，督促企业保障药品质量安全。今年国家药监局针对性的部署开展药品经营环节的监督检查，规范经营，引导企业提升药品服务能力。
《指导意见》提出，医保经办机构负责定点医药机构的医保支付资格管理的具体实施工作。国家医保局医保中心副主任王国栋表示，主要体现在压实管理责任、完善管理流程、加强监督管理三个方面。
在压实管理责任方面，《指导意见》明确提出来三个环节：先处理再认定后记分。对于医保经办机构来说，如果是相关人员违反了医保协议，要由经办机构作出责任的认定，再进行记分管理；如果是行政部门作出的行政处罚，医保经办机构要根据行政部门作出的行政处罚的情况，以及行为性质和所负责任的程度不同再进行记分。当记分达到一定程度，医保经办机构将暂停或者终止医保支付资格或医保费用结算。
在管理流程方面，前期部分省市已经探索了对相关人员违规使用医保基金行为进行记分管理，总结了很多行之有效的经验做法。目前，国家医保部门在地方工作基础上，正在研究制定与《指导意见》相配套的经办规程，从国家层面对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等环节进行规范统一，明确工作标准及要求，通过建立流程清晰、运行规范、监管有效的医保支付资格经办管理体系，指导各地医保经办机构组织开展定点医药机构医保支付资格经办管理工作。
监督管理方面，一方面，医保经办机构要注重记分后的管理，对于暂停或者终止医保支付资格的人员开展一些必要的工作，比如谈话提醒、组织学习医保政策。对于能够积极改正并且积极参与医疗机构管理工作的人员可以减免记分，在缩减暂停或者终止协议方面给予一定的支持。另一方面，要完善医保协议管理，将医保支付资格管理纳入协议管理范围、年度考核和医药机构的诚信管理体系。在一个自然年度内，若某一定点医疗机构中达到一定人次因违规行为被暂停或终止医保支付资格，则需根据具体情况对该医疗机构采取相应的惩戒措施。
定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度在制约违法行为的同时，如何避免处理范围过大、做到“谁的问题就处理谁”，是广大医保医师、医保药师关心的话题。
顾荣对此做出回应“特别重视宽严相济，也重视体现教育为主，惩戒为辅的导向”。具体为：
第一，限定范围，避免处理面过大。将记分的范围限定在所在机构受到行政处罚或受到相对较重的协议处理之后，如解除协议、暂停协议等，才对相关的责任人员予以记分。
第二，坚持“是谁的问题就处理谁”，防止误伤。《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才给予以记分，没有责任的不记分。同时根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。
第三，采取梯度式计分的方式，区分性质、分类处置。《指导意见》采用的计分方式根据违法违规行为的性质、严重程度，区分性质予以梯度式计分。
第四，畅通异议申诉的渠道，健全争议处理机制。在监管执法过程中特别强调要尊重医学，尊重规律，实事求是地处理问题，对一些异议和争议，引入第三方专业机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平、公正、合理。
第五，鼓励改正，建立修复机制。《指导意见》明确，定点医药机构医保经办机构应当及时同暂停终止医保支付资格的人员开展谈话提醒、组织学习，对积极改正并主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。
当前医保基金监管的形势严峻复杂，在医保基金的使用环节中，类似像无锡虹桥医院的这样的欺诈骗保违法违规行为仍然时有发生，基金监管工作仍然处在去存量、控增量的关键环节。据国家医保局副局长颜清辉介绍，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。医保基金监管距离实现根本好转还需要持续用力，久久为功。国家医保局通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角从两定机构延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，有效遏制医保基金滥用现象。
来源 ：中国医疗保险
