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问医保报销的问题
医保报销的时候
报销金额是怎么算出来的
今天来和三七一起看看
医保报销的计算涉及多个因素，包括医疗费总额、范围外费用、超限价部分、自理先付金额、起付线以及报销比例等。
具体的计算公式为：统筹基金支付费用=(医疗费总额-范围外费用-超限价部分-自理先付金额-起付线)×报销比例。
● 医疗费总额：参保人员在定点医药机构就医期间产生的所有医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费、手术费等。
● 范围外费用：医保“三大目录”中的丙类项目费用，需要参保人员自己承担。
● 超限价部分：医疗费用超过医保规定的支付标准或报销限额，需要患者自行承担超出部分的费用。
● 自理先付金额：医保“三大目录”中的乙类项目费用，需要参保人员根据自付比例自己承担一部分。
● 起付线：医保报销的门槛，只有超过这个门槛的费用才能纳入报销范围。
● 报销比例：起付标准以上最高支付限额以下，统筹基金对可报医疗费用的支付比例。
王女士，职工医保在职人员，2024年1月5日至26日在宝应县人民医院住院，总医疗费用8万元，范围外费用2000元，超限价部分300元，自理先付金额9700元，此次是她本年度内第一次住院，她本次住院能报销多少钱?
● 本次起付线：600元
● 医保范围内可报销费用：80000-2000-300-9700=68000元
● 基本统筹基金支付：(68000-600)*88%=59312元
● 大病保险合规费用：80000-59312-2000-300=18388元
● 大病保险基金支付：(18388-15000)*60%=2032.8元
● 统筹基金合计支付：59312+2032.8=61344.8元
李大爷，居民医保参保人员，2024年5月6日至10日在扬州市中医院住院，已履行逐级转诊手续，总医疗费用6000元，范围外费用400元，自理先付金额600元，此次是他本年度内第一次住院，他本次住院能报销多少钱?
● 本次起付线：900元
● 医保范围内可报销费用：6000-400-600=5000元
● 基本统筹基金支付：(5000-900)*60%=2460元
● 大病保险合规费用：6000-2460-400=3140元
● 大病保险基金支付：0元(未超起付标准15000元)
● 统筹基金合计支付：2460元
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