2023年8月26日11时05分许，广州市花都区狮岭镇合成村历一队金成路11号发生燃气事故（以下简称“8.26”事故）。造成1人受伤，送医后不治身亡。厨房室内装修及厨具等物品房内装饰、家具及生活用品等基本烧毁。

事故发生后，花都区成立了以市公安局花都分局、区消防救援大队、区司法局、区城市管理综合执法局、区应急管理局、区市场监管局、狮岭镇等单位相关人员为成员的“8.26”事故调查工作组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。经过专家现场勘查分析，结合事故调查组调查的情况，基本查明了事故发生经过、原因等情况，认定了事故的性质，提出了工作的改进措施和建议。

（一）涉事建筑情况

狮岭镇合成村历一队金成路11号，该建筑为1栋7层钢筋混凝土结构村民自建房，产权人为温*群（身份证：440121******），持有《建设用地批准书》（狮国土地批字［1996］第002号）和《花都市农房建设规划许可证》（狮岭镇编号［96］050号）。该自建房单层建筑面积约为390平方米，日常出租及管理人为温*群丈夫袁*洪(身份证：440121******)，建筑首层为商铺，第二层为袁*洪家人自住，第三层及以上楼层作厂房使用。发生事故楼层位于首层和第二层之间的夹层，该夹层为代*心（身份证：512324******）向袁*洪租赁，作厨房使用。

（二）伤亡人员情况

豆*秀，女，61岁，湖南省人，身份证号为432930******。事故发生后，豆*秀30%皮肤三级烧伤，当天被送往花都区第二人民医院救治，再转院至广州市第一人民医院抢救，经医治无效于2023年8月28日1时15分宣布死亡。

（三）事故现场情况

建筑首层和第二层之间的夹层内物品有爆燃痕迹，建筑其他楼层均没有燃烧、烟熏痕迹。夹层布局为两房一厅一厨一卫，两个房间均无过火痕迹；饭厅北墙壁挂风扇扇叶受高温变形，北墙置物架上塑料胶袋受高温熔化，西墙正对厨房门口处壁挂风扇的底座和扇叶均受高温变形，风扇掉落在置物桌上，风扇旁塑料插座面板及电线塑料线槽外壳受高温变形，置物桌下食用油胶罐受高温变形，置物桌顶部天花批荡层脱落；卫生间无过火痕迹，地上洗衣粉胶袋受高温变形，蹲厕旁发现一点火枪；厨房有过火痕迹。

现场有一个YSP35.5型液化石油气钢瓶连接安装减压器和燃气软管，燃气软管首端经卡扣连接中压调压阀，另一端连接炉具处脱落，有明显过火炭化痕迹；使用炉具未带熄火保护装置。厨房门、厨房内抽油烟机已过火烧毁，房屋顶部分石灰脱落，部分电路压线板熔融。

（一）事故发生经过

2023年8月26日11时00分许，袁*洪及其儿子袁*有（身份证：440182******）在房间里面聊天，听见爆响和喊着火后，立即拿起灭火器下楼，看见夹层在冒烟。袁*洪进去夹层灭火，看见厨房内的煤气灶在着火，豆*秀躺在厨房内的液化石油气瓶旁边。袁*洪及其儿子用灭火器将煤气灶的火灭掉后，代*心将豆*秀抱了出来。灭完火后袁*洪称还能闻到煤气味，袁*洪和代*心就将液化石油气瓶阀门拧紧，随后救援人员就过来了。

根据豆*秀的儿子蒋*礼（身份证：432930******）的证言，其母亲豆*秀跟他说在事故当天做饭过程中突然没气了，其母亲自行更换液化石油气瓶，换好后打开炉具，突然间着火，没多久就听到爆炸声，豆*秀就晕倒失去意识。

（二）人员受伤及财物损失情况

事故造成豆*秀30%皮肤三级烧伤，后送医不治身亡。该建筑首层和第二层之间的夹层室内装修及厨具等物品烧损。根据死者家属及相关当事人提交的火灾直接财产损失申报表和费用清单等，依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）的规定，认定该起事故直接财产损失约1300元，人员伤亡后所支出的费用约75445元。

（三）应急救援情况

2023年8月26日11时05分，广州市消防救援支队指挥中心接到群众报警称狮岭镇合成村历一队金成路11号发生燃气事故，遂先后调派广州市花都区消防救援大队及属下2个消防站、1个政府专职消防队、1辆指挥车、7辆消防车，34名消防救援人员前往处置。

2023年8月26日上午约11时10分工厂负责人代*心赶到现场，把伤者背出到房屋门口后把厨房燃气瓶阀门关掉。消防救援人员到场时，现场无火无烟，到场未实施灭火救援。

通过现场勘验取证、询问证人、技术分析等步骤，基本查清以下事实：

（一）事故调查组调查情况

1.事故发生时间

广州市消防救援支队指挥中心于2023年8月26日11时05分接到报警，根据现场勘验情况、证人证言，综合认定起火时间为2023年8月26日11时00分许。

2.事故发生部位。

经现场勘验，位于建筑首层和第二层之间的夹层内物品有爆燃痕迹，建筑其他楼层均没有燃烧、烟熏痕迹。夹层布局为两房一厅一厨一卫，两个房间均无过火痕迹；饭厅北墙壁挂风扇扇叶受高温变形，北墙置物架上塑料胶袋受高温熔化，西墙正对厨房门口处壁挂风扇的底座和扇叶均受高温变形，风扇掉落在置物桌上，风扇旁塑料插座面板及电线塑料线槽外壳受高温变形，置物桌下食用油胶罐受高温变形，置物桌顶部天花批荡层脱落；卫生间无过火痕迹，地上洗衣粉胶袋受高温变形，蹲厕旁发现一点火枪；厨房有过火痕迹。

现场勘验发现厨房铝门受高温熔化，仅剩门框架；厨房顶部天花批荡层脱落，南侧玻璃窗有裂痕，南墙抽油烟机过火，塑胶烧熔；现场有一个YSP35.5型液化石油气钢瓶连接安装减压器和燃气软管，燃气软管首端经卡扣连接中压调压阀，另一端连接炉具处脱落，有明显过火炭化痕迹；使用炉具未带熄火保护装置。燃气灶上有一铁锅，锅里有食材，燃气灶接气口裸露，开关处于开启状态。

（二）事故现场技术分析情况

专项勘验厨房电气线路，未发现有电气线路故障痕迹。

厨房内燃气设施设备勘验情况如下：

1.事故现场使用的YSP35.5型钢瓶有明显受火灾烘烤痕迹，钢瓶出厂编号、企业自编钢印号等部分技术数据尚能辨识。钢瓶二维码编号为1012652444，经扫描钢瓶二维码信息为：气瓶所属企业广州市晟晖液化气站有限公司；钢瓶出厂编号：100310612；制造（钢印）编号：中穗8160460；制造日期为2020年10月，下次检测年月为2024年10月，报废日期2032年9月。该气瓶充装时间为2023年8月3日，空瓶重量16.5Kg,充装净含量13Kg，充装后总重量29.6Kg，事故后称重为26.15Kg。综合以上溯源信息，可判断该气瓶为正规渠道充装、经营的燃气。

2.厨房内燃气软管经火灾高温已变形、部分着火碳化，无法辨识软管是否泄漏。减压器为可调试减压器，为不符合国家标准调压器产品。燃气炉具未设置熄火保护装置，为不符合国家标准炉具产品。

3.事故现场燃气软管连接炉具处已脱落，使用卡扣合格连接的燃气软管具备一定机械强度可靠性，一般非人为主观机械强度无法使其脱落，综合可判断燃气软管连接炉具处为未可靠连接致使燃气软管脱落导致石油气泄漏。

（三）事故原因分析情况

1.液化石油气火灾的形成。经调查当事人在使用事故钢瓶进行厨房烹饪时，因触碰安装连接不牢固的燃气软管导致石油气经脱落软管泄漏与空气形成可燃烧混合物，遇火源而发生火灾。

2.燃气泄漏点认定。事故现场没有发现其它易燃易爆介质。对该事故现场的液化石油气钢瓶、减压器、软管、液化石油气炉具综合分析，泄漏点为连接炉具处燃气软管端口。

3.引发火灾的点火源。事故现场空间较小，易于燃气积聚，不符合燃气使用条件。减压器为市场上俗称“中压阀”，出口压力较大，极易使管与灶具的连接部位脱落。在软管脱落时泄漏石油气在短时间内可泄漏大量石油气，遇尚有余火的炉具或厨房电器、电线插座等电器火花发生火灾。因当事人无法提供事故使用时情况，经调查分析点火源为遇尚有余火的炉具。

综上所述：广州市花都区狮岭镇合成村历一队金成路11号的一楼夹层工厂厨房发生火灾事故，判定为液化石油气泄漏引发的火灾事故。造成事故的主要原因为当事人操作不当，使连接不可靠的燃气软管脱落，导致石油气经脱落软管泄漏与空气形成可燃烧混合物，遇尚有余火的炉具引发火灾。

（一）直接原因

豆*秀在缺少燃气设施操作基本技能的情况下，自行更换燃气瓶，使用不符合规范的燃气阀门，未可靠连接燃气软管，导致燃气软管在使用过程脱落造成石油气泄漏是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.雇主代*心在发现燃气泄漏检修后，疏于防范，安全意识缺乏，未及时更换掉可调式中压减压阀，未安装可燃气体报警装置，使豆*秀未能察觉到燃气安全重大隐患，从而引发火灾。且对所属员工的安全教育培训欠缺，导致豆*秀自行更换燃气气瓶并在发生燃气泄漏未第一时间撤出事故现场而伤亡。

2.房东袁*洪不遵守《广州市房屋租赁管理规定》等相关法规和村规民约，对出租房进行有效的安全管理，对出租房日常管理不到位，消防设施配置不到位，对出租房安全隐患排查不到位，对租户安全提醒、教育、约束不到位，失于管理，在空间狭小的夹层内设置厨房，并使煤气进入不具备使用条件的隔层，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查分析，认为“8.26”事故为一般火灾事故。

（一）豆*秀自行更换燃气瓶，使用燃气不规范，缺乏安全意识，在发生泄漏时未第一时间撤出现场，其对事故发生，自身的伤亡负有责任。鉴于当事人及其家属是最大的受害方，从事故中已汲取了惨痛的教训，当事人付出了生命的代价，建议免于责任追究。

（二）其雇主代*心未遵守《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、《广东省燃气管理条例》第四十二条等相关款项。发现燃气泄漏检修后，疏于防范，未及时更换可调式减压阀，未安装可燃气体报警装置，且对豆*秀的安全教育欠缺导致其自行更换燃气气瓶，未在发生燃气泄漏未第一时间撤出事故现场而伤亡，对事故发生负有责任，由市公安局花都分局、区城市管理综合执法局联合狮岭镇等单位依法追究其相关责任。构成犯罪的，由司法机关追究其刑事责任。

（三）房东袁*洪不按《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《广州市房屋租赁管理规定》《广州市燃气管理办法》等有关法律法规规定和村规民约对出租房进行有效的安全管理，对租户日常管理不到位，日常安全隐患没有排查到位，消防设施设备配备不规范，致其拥有的出租房发生燃气爆燃致人受伤，对事故发生负有责任，由市公安局花都分局、区消防救援大队、狮岭镇依法追究其相关责任。构成犯罪的，由司法机关追究其刑事责任。

为全面贯彻习近平总书记对安全生产工作一系列重要指示批示精神，深刻吸取事故教训，坚守安全红线，堵塞监管漏洞，提出以下整改措施：

（一）由属地狮岭镇，加强沟通协调，妥善落实好对“8.26”事故家属的后续处理。

（二）加大政府管理执法力度。市公安局花都分局、区消防救援大队、区市场监管局、区城市管理综合执法局等部门和属地镇街，加大瓶装燃气安全隐患排查整治力度，从严从重惩处非法贮存、销售、使用液化石油气等行为。

（三）区城市管理综合执法局依法对辖区内燃气经营企业加强管理，压实企业落实主体责任，按规定做好燃气用户端安全检查和安全宣传，并督促各镇街落实城镇燃气安全管理执法工作的属地责任。

（四）区市场监管局加大管理执法力度，从重惩处非法充装燃气气瓶、销售不符合规范燃气软管等燃气器具的工厂和商店，查处一批非法充装燃气气瓶、销售不合规燃气器具的企业，减少安全常识缺乏的市民购买到非法产品概率，从而减少安全隐患。

（五）各镇街、区消防救援大队、区应急管理局等部门应按照《花都区城中村出租屋火灾隐患专项治理工作方案》的通知要求，持续提升出租屋消防安全管理水平，严格压实出租屋主和代理人、承租人、出租屋管理员及基层网格员责任，加强出租屋安全隐患问题的自查自纠，配齐配全相关消防设施，确保房屋符合消防、用火用气用电等基本安全条件。

（六）广泛开展安全宣传教育活动，提高用户使用燃气等安全意识，培养良好的安全习惯。

花都区“8.26”事故调查组