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2024年，通过医药机构自查自纠主动退回违规医保基金212.13万元；稽核检查违规问题17条，追回违规基金252.14万元，约谈提醒34家医药机构负责人。其中1家定点医疗机构中止协议，20家定点零售药店解除医保协议，3家医疗机构被行政处罚，罚款6391.17元。
严格资格资质审核，完善“两定”机构准入机制。对申请成为“两定”机构的单位，细致核查其人员资质、场所设施、经营范围等是否符合医保相关规定。例如要求医疗机构的医护人员具备相应执业资格证书，药店必须配备至少1名注册在店执业药师等，从源头把控准入门槛。同时组织专业人员实地进场考察评估其医疗服务水平、药品管理规范程度、内部管理架构等，确保其具备为参保人员提供优质服务的条件后，才批准纳入鉴定范围。
常态化开展自查自纠，加强日常基金监管。将常态化自查自纠工作纳入协议内容，定期推送“两定”机构违规行为清单，明确自查自纠内容和违规内容形式。诸如串换药品、分解住院、挂床住院等各类违规行为的具体表现形式，让“两定”机构清楚知晓红线所在。同时利用信息化手段加强“两定”机构日常监管。通过医保智能监测系统数据、实时监测“两定”机构的医保结算数据，对异常的诊疗费用、高频次住院取药等可疑情况进行数据分析预警，以便快速跟进核查。一旦发现违规行为，严格按照相关规定，视情节轻重给予警告、罚款、暂停医保服务资格甚至解除定点协议等处罚措施，起到强有力的震慑作用，维护医保基金安全和参保人员权益。
严格稽核审查，规范医药费用结算。安排专人对“两定”机构提交的医保报销费用进行细致审核，核对诊疗项目、药品费用等是否合规，杜绝虚报、冒领医保基金情况发生，确保医保资金准确支付。根据两家机构过往的费用结算情况、违规情况等，动态调整其费用支付额度和结算周期，对于规范运营的机构给予减少检查频率，按时结算，对存在问题较多的加大检查频次，实施暂缓结算，加强基金管控。
强化医保政策培训，强化动态管理机制。每月组织“两定”机构相关人员通过线上线下方式参加医保政策法规培训，使其清晰了解医保报销范围、报销比例、基金监管等方面要求，避免因无知而出现违规行为。对日常稽核检查中出现不符合“两定”机构资质资格管理规定的定期开展清理，及时给予终止协议和解除协议处理。
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来源：石榴云
编辑：吾加哈麦提
