水和钠的代谢紊乱
【等渗性缺水】
--原因
①消化液的急性丧失：大量呕吐
②体液丧失在感染区或软组织内：大量放胸腔积液、腹腔积液。大面积烧伤早期；
--表现
①症状：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴
②体征：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛等
③丧失达到体重的5%（25%细胞外液）：脉搏细速、四肢湿冷、血压不稳或下降→血容量不足
④丧失达6%-7%（30%-35%细胞外液）：严重休克
--治疗
①补充细胞外液，首选平衡盐溶液；
②脉搏细速和血压下降：细胞外液的丧失量已达5%，需从静脉快速滴注3000ml（按体重60kg计算）；
③血容量不足不明显时：可给上述用量的1/2～2/3，即1500～2000ml。
女，55岁。恶心、呕吐、少尿6小时，呕吐量大，无口渴2年前有腹部手术史。此时患者最可能出现的水电解质紊乱是 | |
| 『正确答案』E |
【低渗性缺水】
--病因
（1）胃肠道消化液持续丢失，如反复呕吐。
（2）大面积慢性渗液。
（3）应用排钠性利尿剂未补充钠盐。
（4）等渗性缺水治疗时补充水分过多。
--表现
①轻度缺钠：血钠130～135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木；
②中度缺钠：血钠120～130mmol/L，上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、站立性晕倒；
③重度缺钠：血钠＜120mmol/L，神志不清，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，昏迷、休克。
--治疗
①补充高渗盐为主；
②补钠量=（142mmol/L-实际血钠值）×0.6（女性为0.5）×体重；
③1gNaCl中含钠17mmol/L。
一般应将需补钠量分次逐步纠正，当天先补1/2量
低渗性脱水主要指 | |
| 『正确答案』D |
【高渗性缺水】
--病因
（1）水分摄入不足，如食管癌致吞咽困难
（2）水分丧失过多：高温大量出汗
--表现
①轻度：缺水量占体重2%～4%，主诉口渴；
②中度：4%～6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等；
③重度：＞6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷。
--治疗
①尽早去除病因，防止体液继续丢失；
②补液：5%葡萄糖溶液或0.45%NaCl溶液；
③补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠的正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4，分两天补齐；
④估计补液量：补水量（分2日补齐）+生理需要量2000ml。
女，70岁。吞咽、饮水困难3周。现有乏力、尿少、极度口渴。查体：BP 80/60mmHg，烦躁不安，出现躁狂、幻觉、谵妄，唇干，眼窝凹陷。该患者最可能的缺水类型是 | |
| 『正确答案』D |
下列符合中度高渗性脱水的是 | |
| 『正确答案』B |
【水中毒】
--机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多
--病因
①各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；
②肾功能不全，排尿能力下降；
③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
--表现
急性：颅内压增高、脑疝
慢性：往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍白而湿润
--治疗
立即停止水分摄入
程度严重者：禁水+利尿
血钾的异常
| 低钾血症 | 高钾血症 |
血钾 | ＜3.5mmol/L | >5.5mmol/L |
病因 | 摄入不足，如长期禁食， | 摄入过多，如大量输注库存血 |
临表 | 肌无力（最早出现）： | 轻度：兴奋性高，肌肉酸痛 |
ECG | T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延长和U波 | 早期T波高尖，QRS增宽伴幅度下降，P波波幅下降并逐渐消失 |
【治疗】
1.低钾血症
--去除病因，补钾
--补钾原则“五不宜”
不宜静脉推注：口服补钾
不宜过早：尿量＞40ml/h或500ml/d
不宜过多：3～6g/d
不宜过浓：＜0.3%（每升不超过3g）
不宜过快：＜20mmol/h（1.5g/h）
2.高钾血症
--让细胞外K+内流
①5%NaHCO360～100ml
②25%葡萄糖100～200ml+胰岛素
--促使K+排泄：
①静脉推注呋塞米40mg
②口服阳离子交换树脂
③血透或腹膜透析
--对抗心率失常：拮抗K+对心肌的毒性，10%的葡萄糖酸钙20ml
心电图表现为高尖T波的电解质紊乱是 | |
| 『正确答案』C |
低钾血症一般不表现为 | |
| 『正确答案』B |
酸碱平衡的失调
1.判断指标
血液酸碱度（pH）：7.35～7.45
HCO3-：22～26mmol/L
PaCO2：35～45mmHg
| 代谢性酸中毒 | 代谢性碱中毒 |
病因 | 代谢产生的酸过多：严重损失、腹膜炎、高热、休克等 | 酸性物质丢失过多 |
临床表现 | 轻者：无 | 轻者，无 |
【治疗】
1.代谢性酸中毒
--处理原发病、消除诱因
--HCO3-16～18mmol/L，补液
--HCO3-＜15mmol/L，补充碱剂→NaHCO3
2.代谢性碱中毒
--治疗原发病
--同时补钾
--PH＞7.65，HCO3-45-50mmol/L：补充0.1/0.2mmol/L稀盐酸
A.PaCO2升高
B.HCO3-增多
C.PaCO2降低
D.阴离子间隙减少
E.HCO3-减少
1.代谢性碱中毒主要是由于体内 | |
| 『正确答案』B |
2.代谢性酸中毒主要是由于体内 | |
| 『正确答案』E |
水电解质代谢和酸碱平衡紊乱
血钙异常
概述
人体内最大的钙贮存部位为骨骼，99%的钙以骨盐的形式贮存于骨骼
正常浓度：2.25～2.75mmol/L
作用：维持神经、肌肉稳定性
| 低钙血症 | 高钙血症 |
浓度 | ＜2.25mmol/L | ＞2.75mmol/L |
病因 | ·甲状旁腺功能障碍 | ·甲状旁腺功能亢进 |
表现 | 口周、指尖麻木或针刺样，手足抽搐，腱反射亢进及面神经叩击试验（＋） | ·早期：无 |
ECG | ·Q-T间期延长，心动过速 | ·Q-T间期缩短，ST-T改变 |
治疗 | ·病因治疗 | ·治疗原发病 |
临床处理的基本原则
1.了解水、电解质的生理代谢和酸碱平衡
（1）水、钠代谢
水平衡：2000-2500ml/d | ||
排出 | 摄入 | |
皮肤蒸发:500ml | 饮水：1000-1500ml | |
调节 | 肾脏（主）：肾素-醛固酮系统→血容量 | |
（1）酸碱平衡
--缓冲系统：HCO3-/H2CO3（最重要）
--肺：排出CO2
--肾：
①H+-Na+交换
②HCO3-重吸收
③分泌NH3与H+结合成NH4+排出
④尿的酸化而排出H+
2.处理的基本原则
（1）观察病史、体征：
--严重呕吐、腹泻，长期摄入不足、严重感染或脓毒症等
--脱水、尿量、呼吸深浅、精神异常等
（2）实验室检查
--血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖
--血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及磷
--动脉血血气分析
（3）原则：首先处理
--积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好。
--患者可能有多种体液失调，应先治威胁生命的失调或同时进行纠正。
--同时积极纠正缺氧状态。
--纠正严重的酸中毒或碱中毒，但宁酸（轻度）勿碱。
--治疗重度高钾血症
--逐步每日补钾
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