2025年临床专业执业及助理医师笔试第47课内分泌系统第三章甲状腺疾病​考试重点难点讲解

　　甲状腺的解剖生理
　　1.甲状腺的解剖
　　位于颈前部，棕红色，呈“H”形，
　　左、右两个侧叶，中间以甲状腺峡相连
　　
　　

　　2.T3、T4的生物学作用
　　--促进生长发育：骨骼和中枢神经
　　--调解新陈代谢
　　①促进细胞能量代谢，组织耗氧↑，产热↑；
　　②糖、脂肪、蛋白质的合成和分解（过量-主）
　　--作用于各器官
　　①提高神经系统兴奋性
　　②心率↑，心肌收缩力↑
　　③促进消化道的运动和消化腺的分泌

　　甲状腺功能亢进症
　　【病因】Graves病，特异性自身免疫
　　致病性抗体→TRab（TSH受体抗体）
　　TRab分为：TSab（TSH受体刺激抗体）、TSBab（阻断性抗体）
　　TRab+TSH受体→腺苷酸环化酶信号系统→甲状腺增生、激素合成
　　TSab对TSHR的刺激不产生下丘脑的负反馈调节
　　

　　【表现】
　　1.甲状腺毒症
　　--高代谢综合征：怕热多汗、食欲亢进、体重锐减和低热，危象时可有高热
　　--精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、手眼震颤
　　--心血管系统：心动过速、脉压大（收缩压升高，舒张压降低）
　　--肌肉骨骼系统：低钾性周期性瘫痪
　　--物质代谢：血钾、血镁降低；血钙正常；尿钾、尿钙、尿酸增加

　　2.甲状腺肿大
　　弥漫性肿大，对称，无痛，质地软，光滑，可闻及血管杂音（重要体征）
　　3.眼征（大部分Graves病患者存在）
　　--单纯性突眼
　　①交感神经兴奋性↑
　　②轻度增宽，瞬目减少，女＜16mm，男＜18.6mm
　　

　　--浸润性突眼（Graves眼病）
　　①病变累及球后组织引起
　　②有视力疲劳、异物感、怕光、流泪、眼球胀痛、复视等；眼球明显突出，＞参考值3mm以上
　　4.特殊表现
　　--胫前黏液性水肿：少数Graves病患者
　　--甲状腺毒症心脏病
　　①年轻甲亢患者：心动过速、心脏排出量↑“高排出量型心衰”
　　②老年病人：心脏泵衰竭
　　③心律失常：房颤
　　--甲状腺危象
　　①机制：大量TH进入循环
　　②诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等
　　③表现：高热、大汗，心动过速（＞160次/分），烦躁不安、谵妄，恶心呕吐等
　　--淡漠型甲亢：多见于老年人，明显消瘦、乏力、心悸、房颤等
　　--T3型甲状腺毒症：T3多于T4，老年人多见
　　--妊娠期一过性甲状腺毒症：HCG刺激TSH受体，无甲状腺肿，无眼征

　　【实验室检查】
　　--TSH↓：反映甲状腺功能最敏感的指标
　　--血清甲状腺素测定
　　①FT4↑、FT3↑：直接反应甲状腺功能，诊断甲亢的首选指标
　　②TT3↑：早期GD、疗效及停药后复发的敏感指标
　　③TT4↑：诊断甲亢的主要指标之一
　　--TSH受体抗体（TRAb）：早期诊断、病情活动、复发，还可以作为停药的重要指标
　　--甲状腺刺激抗体（TSAb）：鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一
　　--彩色多普勒

　　--基础代谢率测定
　　①基础代谢率=（脉率+脉压）-111
　　②正常值为±10%
　　③轻度：+20%-30%
　　④中度：30%-60%
　　⑤重度：＞+60%
　　--¹³¹I摄取率：24h内30%-40%
　　2h内＞25%，24h内＞50%，高峰提前出现至3-6小时，即可诊断为甲亢

　　【诊断】
　　--甲亢的诊断
　　①高代谢症状和体征
　　②甲状腺肿大
　　③血清甲状腺激素↑，TSH↓
　　--GD的诊断
　　
　　③眼突或浸润性眼征
　　④胫前粘液性水肿
　　⑤TRAb、TROAb（+）

　　【治疗】
　　1.抗甲状腺药物
　　--适应证：
　　①轻、中度病人；
　　②甲状腺轻、中度肿大者；
　　③孕妇、高龄、青少年甲亢；
　　④严重内科疾病不宜手术者；
　　⑤术前或¹³¹I治疗前准备；术后复发不宜进行¹³¹I治疗者
　　⑥中至重度活动的GD病人
　　--代表药：甲硫咪唑（MM）、丙硫氧嘧啶（PTU）；一般首选MM。妊娠T1期首选PTU
　　--副作用：
　　①粒细胞减少→最危险，WBC＜3.0×10⁹/L，中性粒细胞＜1.5×10⁹/L立即停药，也不应当换另一种ATD
　　②药疹：最常见
　　③中毒性肝病
　　④血管炎
　　⑤MM和PTU致胎儿皮肤发育不良
　　

　　2.¹³¹I治疗
　　--适应症：①甲状腺Ⅱ度以上肿大；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴WBC↓、Plt↓、全血↓；⑥甲亢合并肝、肾脏器功能损害；⑦拒绝手术或手术禁忌；⑧浸润性眼突
　　--禁忌证：妊娠和哺乳妇女
　　--并发症：甲状腺功能减退（甲状腺组织细胞遭破坏）、放射性甲状腺炎、诱发危象、加重活动性GD
　　

　　3.外科治疗
　　--适应症
　　①甲状腺肿大显著（＞80g），有压迫症状
　　②中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者
　　③胸骨后甲状腺肿
　　④证实甲状腺癌或怀疑恶变
　　⑤药物治疗无效或者过敏的妊娠病人，手术需要在T2期（4-6个月）施行
　　

　　--术前用药准备
　　①硫脲类,让症状缓解→2周碘剂，让甲状腺缩小变硬，血管数减少
　　②单用碘剂：
　　抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放
　　适用于甲亢不重、继发性甲亢、高功能腺瘤；
　　凡不受术者，不宜单独使用碘剂
　　③普萘洛尔：适用于不能耐受碘剂或硫脲类药物、心率较快者可单用普萘洛尔
　　④手术指标：病情稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，基础代谢率＜+20%

　　--并发症
　　①呼吸困难和窒息（术后48h内，最严重）
　　【原因】
　　a.双侧喉返神经损伤：常在全麻气管插管后拔出立即出现
　　b.气管塌陷
　　c.切口内出血：术后24～48h出现
　　d.喉头水肿
　　【表现】呼吸困难，坐立不安、烦躁，重者三凹征
　　【处理】近期呼吸困难+颈部肿胀、切口渗血→床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口

　　②喉返神经损伤
　　【原因】
　　永久：切断、缝扎、牵拉等
　　暂时：血肿或瘢痕压迫或牵拉
　　【表现】
　　一侧：声音嘶哑
　　双侧：失音，严重者呼吸困难
　　

　　③喉上神经损伤
　　喉上神经分内（感觉）、外（运动）支
　　【表现】
　　损伤外支：环甲肌瘫痪→声带松弛、音调降低
　　损伤内支：进食特别饮水时，误咽发生呛咳
　　

　　④甲状旁腺功能减退（术后1～3天出现）
　　【临床表现】
　　a.多数病人面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，随未受损甲状旁腺的代谢，症状可消失
　　b.严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛
　　【治疗】
　　a.10%葡萄糖酸钙
　　b.症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D₃
　　⑤甲状腺危象（术后36h内）
　　【原因】甲状腺素过量释放

　　【治疗】
　　应用镇静剂、降温、吸氧
　　维持水电解质酸碱平衡：补钾等
　　药物：PTU
　　碘剂（口服+静滴）
　　肾上腺素阻断剂（利血平+普萘洛尔）
　　氢化可的松等

　　【总结一下】

　　甲状腺功能减退症
　　【病因】
　　1.自身免疫损伤：自身免疫性甲状腺炎最多见，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等
　　2.甲状腺破坏：包括甲状腺手术，¹³¹I治疗
　　3.碘过量
　　4.抗甲状腺药物
　　【表现】
　　1.病史：甲状腺手术、甲亢¹³¹I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎和家族史
　　2.表现：代谢率降低和交感神经兴奋性↓
　　易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退，厌食、腹胀、麻痹性肠梗阻，月经过多、不孕
　　3.体征
　　表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和眼睑水肿，唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙，脉搏缓慢等
　　【检查】
　　--血清TSH↑，TT4和FT4↓
　　--TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：可考虑自身免疫性甲状腺炎

　　【治疗】
　　--左甲状腺素治疗：需终身用药
　　①成人50～200μg/d，平均125μg/d；1.6～1.8ug/（kg·d）；儿童2.0μg/（kg·d）；老人1.0μg/（kg·d）；妊娠时需要增加30～50%
　　②服法：＜50岁，尽快达到完全替代剂量；＞50岁，从25～50μg/d开始，每1～2周↑25μg
　　--黏液水肿性昏迷治疗：立即抢救
　　①补充甲状腺激素
　　②24小时内无改善，给予T3
　　③保温、供氧、激素、补液、控制感染等

　　亚急性甲状腺炎
　　亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎，是最常见的痛性甲状腺疾病
　　一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎
　　【病因】
　　与病毒感染有关
　　

　　【表现】
　　--起病前有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染症状
　　--甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧
　　--全身不适：食欲减退、发热、肌肉疼痛、心动过速
　　--体征：甲状腺轻至中度肿大，质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大
　　【检查】
　　1.甲状腺毒症期：T3、T4↑，TSH↓，¹³¹I摄取率↓，特征性的“分离现象”。血沉加快，＞100mm/h。
　　2.甲减期：T3、T4逐渐恢复正常，TSH回升至高于正常，¹³¹I摄取率恢复正常
　　3.恢复期：T3、T4、TSH、¹³¹I摄取率恢复正常
　　【诊断】
　　急性炎症的全身症状+甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛明显+典型实验室检查
　　【治疗】
　　轻者，非甾体抗炎药；重者，泼尼松
　　对症：甲状腺毒症→普萘洛尔；甲减→左甲状腺素

　　单纯性甲状腺肿
　　【病因】
　　--地方性甲状腺肿：碘缺乏（主要）
　　--散发性甲状腺肿
　　①遗传
　　②环境因素：碘化物、致甲状腺肿的物质（卷心菜、白菜、甘蓝等）、某些药物（硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐、锂盐等）
　　③嗜烟酒、胰岛素抵抗等
　　

　　【表现】无明显症状
　　--重度：可压迫气管或食管
　　--甲状腺常轻、中度弥漫性肿大，质地较软，表面光滑
　　--胸骨后甲状腺肿：头部和上肢静脉回流受阻
　　【诊断】
　　T4、T3、TSH基本正常
　　首选：超声检查

　　【治疗】
　　1.生理性甲状腺肿：多进食含碘丰富的食物
　　2.20岁以下单纯性甲状腺肿：给予小量甲状腺素片（抑制TSH分泌，缓解腺体增生、肿大）
　　3.手术治疗
　　①有压迫症状，如压迫食管、气管、喉返神经等
　　②胸骨后甲状腺肿
　　③巨大甲状腺影响生活和工作者
　　④结节性甲状腺肿并甲亢
　　⑤结节性甲状腺肿疑恶变

　　甲状腺癌
　　【病理类型】
　　1.乳头状癌：预后最好，最常见
　　2.滤泡状腺癌：常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快，有侵犯血管倾向，以血行转移为主
　　3.未分化癌：多见于老年人。发展迅速
　　4.髓样癌：来源于滤泡旁细胞，分泌降钙素
　　

　　【表现】
　　--甲状腺肿块：最常见，单个结节，质地硬、无痛、表面不平，肿块增大可压迫气管导致气管移位
　　--侵犯症状
　　①气管→呼吸困难或咯血；食管→吞咽困难
　　②喉返神经→声音嘶哑
　　③交感神经→Horner综合征
　　④颈丛→耳、枕、肩等处疼痛
　　--颈部淋巴结转移
　　--远处转移：肺、骨
　　【诊断】
　　术前诊断最准确的手段：超声引导下细针穿刺细胞学诊断（FNAC）
　　颈部超声：有助于评估淋巴结转移情况

　　【鉴别】

　　【治疗】
　　1.首选：手术治疗
　　2.¹³¹I治疗：清除剩余甲状腺组织和残留肿瘤细胞的必要手段
　　3.TSH抑制治疗
　　4.甲状腺素片：甲状腺癌做近全或全切除者应终身服用

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