![]()
![]()
Che Ani Mohd Firdaus,Kim Jeesun,Yang Han-Kwang.功能保留胃切除术的发展历程与未来创新方向[J].中华消化外科杂志,2025,24(1):52-57. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241220-00569.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第1期，欢迎阅读、引用![]()
Yang Han-Kwang教授![]()
刘凤林教授![]()
王桂华教授
Che Ani Mohd Firdaus1 Kim Jeesun2
Yang Han-Kwang2
通信作者：Yang Han-Kwang
Yang Han-Kwang教授现任国际胃癌协会秘书长、韩国国家癌症中心主任
翻译:刘凤林；审校:王桂华
1玛拉工艺大学医学院外科系，双溪布洛，马来西亚
2首尔大学医学院胃肠外科，首尔，韩国
近年来，功能保留胃切除术因其术后并发症少且能维持传统胃切除术的肿瘤学疗效而备受青睐。笔者从PubMed数据库检索了包含“function‑preserving surgery”“pylorus‑preserving surgery”“proximal gastrectomy”和“fluorescence-guided surgery”等关键词的文章，获取相关文献并进行分析。胃切除术的发展旨在改善患者的总体结局，包括肿瘤学、安全性、生命质量及功能表现。传统观点认为：广泛切除原发肿瘤周围组织可获得最佳疗效。然而，随着现代技术的进步，越来越多的证据表明并非如此。有关肿瘤学安全性的研究结果显示：对于早期胃癌患者，有限的淋巴结清扫已经足够。辅助技术的进步显著改善了肿瘤外科手术方式。手术技术和显像设备的改进促进了更多微创手术的应用。荧光引导手术进一步为外科医师术中实时决策提供了支持。对于符合相应适应证的患者，临床实践指南已将功能保留手术纳入可接受的手术方式并提供了详细适应证。部分正在进行的研究结果将强化循证证据，表明功能保留手术是提高早期胃癌患者整体效果的可靠选择。
胃肿瘤；功能保留胃切除术；保留幽门胃切除术；近端胃切除术；疗效
功能保留胃切除术（function‑preserving gastrectomy，FPG）的概念因早期胃癌的检出率上升而被提出［1‑3］。由于早期胃癌发生转移较少，因此缩小根治性手术的理念应运而生［4］。在内镜筛查项目开展之前，多数胃癌患者检出时已处于进展期［4］。为应对医疗系统的疾病负担及经济压力，胃癌筛查计划被顺势提出［4］。对于部分可切除进展期胃癌患者，全胃切除联合D2淋巴结清扫是标准的手术方式［3］。韩国和日本分别于2002年和1983年起实施大规模筛查计划，早期胃癌的检出率非常高［3］。有学者认为将早期胃癌像进展期胃癌一样治疗过于激进［3，5］。这促使临床医师提出缩小根治性手术的建议［4，6］。然而，肿瘤学安全性成为主要顾虑，因为当时的标准做法是全胃切除及淋巴结清扫［7‑8］。近来传统的预防性广泛淋巴结清扫理念逐步被根据肿瘤位置和分期针对性选择淋巴结清扫取代［2‑3，9‑12］。越来越多的证据表明，选择性胃切除及淋巴结清扫可为患者带来更好的生命质量，降低术后并发症发生率［2‑3，11‑12］。施行保功能手术的难题是确定切缘，尤其是对于完全微创手术［13］。因为手术中临床医师无法通过触觉判断，需额外手术操作步骤确定切缘，以确保肿瘤学安全性［13］。有学者建议将术中胃镜检查、术前夹子定位和术前染料标记作为首选方法，但最优技术方案尚未达成共识［8］。此外，FPG也存在局限性，异时性多发性胃癌是该手术方式的禁忌证［14］。由于FPG在技术上要求高，手术时间长，因此在老年患者中施行该手术曾存在争议［2，13，15］。传统的根治性胃切除术后，患者的营养摄取存在问题，因进食量减少和倾倒综合征等并发症常导致营养不足［2，13，16］。笔者以关键词为“function-preserving surgery”“pylorus-preserving surgery”“proximal gastrectomy”和“fluorescence-guided surgery”在PubMed数据库进行文献检索并系统分析FPG演变及最新进展。既往因筛查和诊断手段尚未完善，检出胃癌时患者多处于进展期，无法治愈，开展功能保留手术的理念不可行［4，15，17］。当时医疗背景下胃部分切除术对于胃癌治疗不可行［4］。韩国和日本引入的胃癌筛查计划改善了整体可治愈性和生存率，通过早期肿瘤检测可提供早期干预［2，7，13，15］。根治性全胃切除术（图1）带来显著并发症，如营养状况维持困难、倾倒综合征，导致患者生命质量下降［6‑7，9，11，16，18‑19］。因此，临床医师提出只切除受肿瘤影响的部分胃而非全胃的设想［6，9，11，17，19‑20］。早期胃癌通常为小病灶且转移可能性低，这也是限制早期胃癌行胃切除术范围的依据［6，9］。20世纪60年代，保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）最初用于治疗胃溃疡性疾病［5，11，21‑22］。在肿瘤学领域，PPG（图2）被扩展为仅切除胃中部的有限手术，同时清扫肿瘤病灶周围的淋巴结组织［6‑9，18，20，23］。已有多项研究评估PPG的肿瘤学安全性［6‑7，9］。有研究结果显示：当T1期肿瘤距离幽门>5cm且第5组淋巴结未转移，施行FPG安全可行［6‑7，9］。PPG的适应证为位于胃中部的早期胃癌，且肿瘤需距离幽门≥5cm，旨在确保肿瘤学安全性［4，6，11，20，23］。2009年，1项韩国研究评估了保留第5组淋巴结手术的肿瘤学安全性，结果显示：在严格遵循PPG适应证的情况下，患者未发生转移［7］。这与日本研究结果一致，并被纳入2021年第6版《日本胃癌治疗指南》［6］。长期随访结果显示：与传统的全胃和次全胃切除术比较，行PPG患者的无病生存率和总体生存率均相当［3，9，14，18］。然而，由于证据主要来自东亚国家，西方国家持怀疑态度［20］。PPG的优势体现在术后营养参数、胆汁反流、体质量保持、骨骼肌保留和总生存率方面［10‑11，13，23］。Terayama等［13］的研究结果显示：与根治性胃切除术比较，PPG能够更好地保留患者体质量和骨骼肌质量。PPG患者术后营养生化指标（如总蛋白、Alb和Hb）也更优［10‑11，23‑24］。PPG后出现胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）等问题，可能与手术方式有关。在PPG应用早期，DGE的发生率较高［23，25‑26］。最近的研究结果显示：PPG后DGE的发生率为6%~10%［21，23］。这主要归因于负责胃蠕动的神经损伤［3，10，23］。其他因素如糖尿病、高龄以及术后腹部并发症，也可能诱发DGE［3，5，27］。这类患者通常营养状况和身体状态较差［22］。多位学者提出DGE预防方法，包括术中温和手动扩张幽门、保留迷走神经及幽门周围血液循环（胃右动脉）。这些措施已被证明可降低因DGE引起的食物淤滞发生率［22，28‑29］。手动幽门扩张技术简单，可帮助减少DGE的发生［28］。对于已经发生DGE的患者，可行球囊扩张或临时幽门支架置入术［10，23，25］。在PPG试验成功后，有学者提出将FPG扩展到更近端的病变部位，行近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）［6，11，19‑20，23］。但需要注意的是，肿瘤必须处于早期阶段［6，9，19］。PG更加复杂（图3），因为近端胃的解剖结构比远端胃复杂［16］。远端胃被保留下来作为储室，模拟手术前的功能，保留胃酸分泌细胞和内因子分泌区域、胃右与胃网膜右动静脉、迷走神经的肝支和幽门支，而迷走神经腹腔支通常被切断［12，15，17，19，30‑31］。尽管关于PG存在诸多争议，肿瘤学安全性仍为首要考虑因素［3，16‑17，32］。对于胃上三分之一的早期（T1期）肿瘤病变，PG联合胃周围淋巴结清扫已被广泛接受［3，9，17，32］。在胃中三分之一的cT1N0期肿瘤中，其向第5组和第6组淋巴结转移较为少见［6，12］。已有数项荟萃分析比较了PG与全胃切除术，两者总体效果相似［24，30‑31］。PG具有术后维持患者更好营养状态和更高生命质量的优势［3，30］。在长期随访中，PG后患者维生素B12和Hb水平持续高于传统全胃切除术［24，30‑31］。其机制为PG保留了胃的生理功能，包括机械性和化学性消化以及内因子的分泌［2，16‑17，33］。PG的吻合口相关并发症发生率与传统全胃切除术相当［17，30］。目前已经确立了几种吻合方式可供选择：双通道吻合、双肌瓣吻合、间置空肠吻合、间置空肠储袋吻合及食管‑残胃吻合［2，5，16，23］。食管‑残胃吻合和双通道吻合是两种主要消化道重建方法，各有其优缺点，关于最佳技术仍存在争议［5，12，16］。食管‑残胃吻合被认为更符合生理结构，并且仅涉及一个吻合口［16］。而双通道吻合的反流性食管炎发生率最高，因为手术切除贲门‑食管连接处，而食管胃交界部是自然的抗反流机制之一［32，34］。其他消化道重建技术包括利用空肠作为食物和消化道连续性的通道［12，16］。双通道吻合因其反流性食管炎发生率逐步降低而越来越受欢迎，这得益于食物可以通过残胃和直接通过空肠襻的双通道进入远端空肠形成的低压系统［30］。1项中国研究初步探索保留贲门的根治性胃切除术作为PG后胃酸反流的解决方案，初步结果似乎很有前景，但仍需进一步开展对照试验验证该方法是否能作为PG后反流性食管炎的潜在解决方案［27，32］。全世界范围内胃癌的发病率在东亚地区尤为突出，给该地区的健康和经济带来了显著负担，促使各国政府增加对预防医学的资金投入［1，6，19，35］。这使得更多研究资源用于实验性研究（包括FPG相关的研究），旨在提供最新的前沿证据［11‑12，27］。其研究结果随后被纳入并更新到临床实践指南中，指导更多临床医师施行FPG［1，6，9，19］。日本和韩国的胃癌管理指南认为：对于不符合日本内镜下黏膜剥离术适应证的T1a期肿瘤，以及长径<2.5cm且分化良好的肿瘤，建议行D1淋巴结清扫术［1，6，20］。然而，对于>T1a期的任何肿瘤，则需进行D1+淋巴结清扫术［1，3，7，20］。中国的胃癌发病率正在迅速接近韩国和日本水平［1，6］。中国《胃癌诊疗指南（2022年版）》提出，改良手术联合根治性胃周围淋巴结清扫（D1+淋巴结清扫）适用于早期胃癌［32］。然而，以上东方国家关于FPG的观点并不完全适用于全世界其他地区。不同地区临床实践指南的差异是限制FPG广泛应用的主要因素之一［1，6，19］。例如，欧洲肿瘤学会2022版指南仅给出概括性的声明和建议，认为FPG可行，但未进一步详细说明，这反映了早期胃癌发病率较低及相关处理经验的不足［9，19］。NCCN指出，北美地区的胃癌发病率正在下降［19，35］。然而，由于大众自愿健康筛查增加和对胃癌防范意识的提高，早期胃癌的检出率正在上升［19，35］。这一趋势将使北美地区施行更多的功能保留性手术。在现代医学中，将先进的临床技术融入日常医疗实践是巨大福祉。科技进步使得医学水平实现了跨时代的飞跃。与20世纪50年代比较，胃切除术发生翻天覆地的变化。目前开放手术主要应用于挽救手术或晚期肿瘤［1，6，9，36］。此外，大多数胃切除术已转向微创手术，包括腹腔镜和机器人手术［37‑38］。微创手术旨在改进手术方法并提升整体临床疗效［25］。1992年，日本施行全世界首例腹腔镜胃切除术［25，39］。之后，日本通过其临床肿瘤学研究组积极研究和推广该技术。随后，韩国于2004年成立了韩国腹腔镜胃肠外科研究组，积极开展各种研究，以改进和提升胃癌微创手术技术［11，20，25，39］。对于FPG，主流临床实践指南普遍推荐施行微创手术，包括机器人和腹腔镜手术［1，6，9，19］。1项日本研究结果显示：机器人胃切除术与腹腔镜胃切除术的疗效相当，且两者均安全、可行［37‑38］。近年来，一系列新技术的应用使得胃切除术变得更加精细和安全。新技术如超高清光学系统、三维显示技术和成像系统，以及荧光导航手术系统，使胃切除手术变得更为精密、安全，符合患者最佳利益［40‑43］。这些技术的进步使外科医师能施行更高精度手术［12，20］。超高清技术为外科医师提供了更清晰、更详细的手术视野。除了光学变焦外，超高清技术支持无损数字变焦，即医师可在不损失图像质量情况下放大特定区域，进一步提升对细微结构的观察能力。目前功能保留手术在临床实践中已有多种应用。在胃癌手术中，通过近红外视觉使用吲哚菁绿，功能保留性技术使得临床医师能够评估血管系统、组织灌注以及进行淋巴结导航手术［41，43‑45］。这为研究人员提供了良好方案，以深入了解血管及其变异、淋巴引流和转移模式，确保吻合区域有足够血运，吻合更安全［40‑41，43‑46］。越来越多的医疗中心正在投资这些设备和设施，使这些辅助技术具有良好的前景。然而，技术融入临床实践所带来的具体效益仍有待观察。技术依赖性问题一直是热点话题，过早依赖技术援助可能并非最佳选择。《日本胃癌指南》引入缩小性远端胃切除术、局部切除术和节段切除术作为限制手术，并将这些手术定义为探索性方法［14］。日本金泽医科大学团队首次提出该新理念，并正在研究其潜在益处和长期结果［14］。这些试验性技术要求进行前哨淋巴结的活组织冷冻切片病理学检查分析，推断如果前哨淋巴结阴性，则该淋巴引流区域也为阴性，即未发生淋巴结转移［8，14］。目前，如何施行FPG尚未标准化。国际胃癌协会正在采取行动，制订国际指南和标准，以改善FPG患者的整体肿瘤学和功能预后。功能保留手术同样是一种有效且重要的替代方案，适用于早期胃癌的常规根治性手术。笔者认为：功能保留手术正在不断发展，并有许多正在进行的研究致力于改善和更好地管理相关并发症。这将使患者获得个体化治疗，从而为每种手术方式提供最佳预后。然而，手术选择应始终在肿瘤学疗效、术后并发症和功能损害之间保持平衡。详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
