论著·外科天地|超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注射吲哚菁绿在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用价值——赖子森 吕嘉晖 刘广文等

肝肿瘤；解剖性肝切除；荧光成像；吲哚菁绿；断肝平面；手术；疗效；腹腔镜检查

肝细胞癌是最常见的原发性肝癌之一，也是全世界癌症相关死亡的主要原因，根治术后高复发率是影响患者预后的主要因素^［1‑6］。肝细胞癌特有的高侵袭性及其沿门静脉流域播散的特点是肿瘤发生肝内转移及术后局部复发的重要因素^［7‑8］。解剖性肝切除术（anatomic liver resection，AR）是由Makuuchi提出并倡导的一种以肝段或者亚肝段为单位，切除病变或荷瘤肝段的手术方式^［8‑14］。近年来腹腔镜AR得到广泛应用^［8‑11］。规范施行腹腔镜AR的技术难点在于断肝平面的确定，尤其是肝段或者亚肝段AR，术中肝实质内无明显解剖标志给肝脏外科医师带来挑战。笔者团队采取超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注射吲哚菁绿，可精准显示肝段或亚肝段边界，术中完成断肝平面的确定。本研究回顾性分析2022年10月至2024年5月我科收治的17例肝细胞癌行腹腔镜AR患者的临床病理资料，探讨超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注射吲哚菁绿在腹腔镜AR中的应用价值。

资料与方法

采用回顾性描述性研究方法。收集17例肝细胞癌行腹腔镜AR患者的临床病理资料；均为男性，年龄为59（27~74）岁。17例患者中，15例有乙型病毒性肝炎。17例患者中，5例肿瘤位于肝Ⅷ段，4例位于肝Ⅶ、Ⅷ段交界处，3例位于肝Ⅵ、Ⅶ段交界处，2例位于肝Ⅵ段，1例位于肝Ⅶ段，1例位于肝Ⅴ、Ⅵ段交界处，1例位于肝Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段交界处。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为科审2024⁃071‑01。患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：（1）术前影像学检查提示肿瘤数目≤3个，并局限于肝叶或肝段内，无血管侵犯。（2）肝功能Child‑Pugh分级A级。（3）ICG R15<10%。（4）临床病理资料完整。（5）术后病理学检查为肝细胞癌。

排除标准：（1）年龄>80岁。（2）肝外转移。（3）患者对吲哚菁绿过敏。（4）肝肾功能或其他基础性疾病不能耐受手术。

患者术前均完成肝脏三维重建成像，根据肿瘤及血管情况制订手术方案。手术医师与超声科医师结合三维重建成像、手术方案于术前在超声下确定目标穿刺门静脉及穿刺位点，其中目标血管为荷瘤门静脉属支，穿刺点选择满足以下3点要求：（1）距离肿瘤>1.0cm，保证荧光完整覆盖肿瘤且切缘≥1.0cm。（2）门静脉直径≥3.0mm。（3）距离门静脉上级分支>0.5cm，防止吲哚菁绿反流入其他分支导致染色范围扩大。

穿刺均由能独立熟练开展经皮肝穿刺胆道引流术的外科医师完成。麻醉完成后，由巡回护士配制吲哚菁绿，吲哚菁绿稀释为0.025mg/mL，用5mL注射器取5 mL稀释后的吲哚菁绿备用。在超声科医师引导下由外科医师进行靶血管穿刺，采用经皮肝穿刺胆道引流术针［CCZA 0.9（18G）×200mm］，穿刺时针尖朝向门静脉远端，穿刺针接近门静脉时由麻醉医师暂停患者呼吸以保障穿刺针稳定。穿刺完成后用5mL注射器缓慢注入0.9%氯化钠溶液观察穿刺针是否穿透血管、注射液是否反流，然后用5mL注射器缓慢注入吲哚菁绿进行肝段染色。操作完成后恢复呼吸。建立气腹后术中超声检查进一步确认荧光边界与肿瘤边界是否≥1.0cm；确认荧光染色范围与术前三维重建成像是否吻合。

手术均由同一手术团队完成。患者采用仰卧位，右侧常规垫高30°，Trocar根据肿瘤部位以肿瘤为中心呈扇形五孔法布局。游离肝周韧带，肝十二指肠韧带常规留置阻断带，术中必要时采用Pringle法阻断第一肝门。沿着肝脏荧光染色边界行腹腔镜解剖性肝段切除术。采用超声刀离断肝实质，遇见较大血管及胆管用结扎夹进行结扎离断，直至Glisson蒂根部，结扎夹夹闭、离断，完整切除荧光染色肝段或亚肝段及病灶。

观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）随访情况。

评价标准：术后并发症采用Clavien‑Dindo分级标准。

采用门诊方式进行随访，了解患者肿瘤复发情况。随访时间截至2024年8月。

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数表示。

结  果

17例患者均成功完成超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注射吲哚菁绿，穿刺注射时间为6（3~12）min。荧光染色均成功显示目标肝段，未发生浸染。荧光染色边界距离肿瘤边缘均>1.0 cm，与术前三维重建成像基本吻合。17例患者中，11例穿刺1支门静脉分支，4例穿刺2支门静脉分支，2例穿刺3支门静脉分支。17例患者手术时间为（229±51）min，术中出血量为200（100~300）mL，术中无输血，无中转开腹手术。见图1，2。

17例患者中，2例发生Clavien‑Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症，均为少量胸腔积液，未经特殊处理，自行吸收好转。17例患者术后住院时间为5（5~6）d，术后病理学检查结果均为肝细胞癌，标本切缘均为阴性，肿瘤长径为4.5（1.8~12.5）cm。

17例患者均获得随访，随访时间为14（2~30）个月，均未出现肿瘤复发。

讨  论

肝脏离断平面的规划和决策是腹腔镜AR的关键技术环节。传统的肝脏离断平面确定方法如循肝脏表面的解剖标志或循肝静脉路径、循肝脏表面缺血线等，均有局限性^［15］。其原因为门静脉流域之间的界面是不规则曲面，并非沿肝静脉主干划分的规则平面^{［16‑17］}。当存在肝脏血管变异、重度肝硬化或肿瘤压迫等情况时，腹腔镜AR的肝脏离断平面与经典的Couinaud段间平面不吻合^{［15，18］}。缺血界面仅限于肝脏表面，肝实质内并不明显易导致肝脏离断平面偏移。

自相关研究先后报道运用吲哚菁绿界定肝段后，吲哚菁绿荧光导航技术得到广泛运用和发展^{［19‑22］}。目前吲哚菁绿荧光肝段染色常用正染法及反染法^{［20，23‑25］}。由于反染法需要优先控制或阻断目标肝蒂，而部分肝段或亚肝段的肝蒂通常位于肝实质深部，不易解剖。因此，郑树国和旷钥文^［18］建议肝段或亚肝段染色尽量选择正染法。目前正染法常采用经皮或腹腔镜超声下穿刺肝脏门静脉分支注入2~3mL吲哚菁绿（0.025mg/mL）进行肝段或亚肝段染色^{［26‑28］}。由于腹腔镜超声引导门静脉穿刺技术要求高、难度大，且部分肝段或亚肝段的肝蒂被肋弓遮挡导致穿刺困难，染色成功率低，难以广泛开展。此外由于荷瘤门静脉可能不止1支，门静脉穿刺时间延长，从而延长麻醉时间、增加术后呼吸道等并发症风险。为了降低门静脉穿刺难度，笔者团队采用经皮经肝门静脉穿刺注入吲哚菁绿进行肝段、亚肝段染色，17例患者均成功完成手术。ICG注射剂量建议为0.025mg/mL，每支门静脉注入2~3mL，避免肝脏荧光染色过深或过浅引起边界不清。

本研究中17例患者门静脉穿刺情况与术前评估一致，均成功施行腹腔镜荧光引导AR。在离断肝实质过程中，笔者团队发现段间平面管道结构少，离断肝实质速度快、出血少。患者术后均未出现Clavien‑Dindo Ⅲ级及以上并发症，无围手术期死亡，术后恢复快。且经皮经肝门静脉穿刺注入吲哚菁绿技术难度较小，成功率高，能熟练开展经皮肝穿刺胆道引流术的肝胆外科医师均可掌握及运用，有利于腹腔镜AR的广泛推广及开展。腹腔镜AR能否改善肝细胞癌患者的手术预后目前仍存在争议^{［29‑32］}。然而，本研究时间短、样本量少、缺乏对照组，其可能带来的长期肿瘤学获益还有待后续随访观察及前瞻性研究等证实。

综上，超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注射吲哚菁绿应用于腹腔镜AR安全、可行。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  赖子森：数据收集，文稿撰写，基金支持；吕嘉晖：数据收集，统计分析；刘广文、林茜：患者随访，数据收集；张嘉成、黄理铭：数据收集，数据审核；曾永毅：文章审阅，修改稿件，基金支持