论著·外科天地|胃十二指肠动脉残端保护技术在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床价值——秦建章 于灏天 吕海涛等
文摘
科学
2025-01-20 14:36
重庆
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秦建章,于灏天,吕海涛,等.胃十二指肠动脉残端保护技术在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(12):1550-1555. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241022-00459.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
刘建华教授![]()
秦建章医师![]()
刘建华教授团队
秦建章 于灏天 吕海涛 刘学青
魏倩 何伟 梁云飞 刘建华
通信作者：刘建华
目的 探讨胃十二指肠动脉残端保护技术（GDAPT）在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中的临床价值。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2021年10月至2024年5月河北医科大学第二医院收治的288例行LPD患者的临床资料；男172例，女116例；年龄为（60±7）岁。288例LPD患者中，186例采用GDAPT，设为干预组，其中78例采用肝圆韧带GDAPT，108例采用肝左外叶和尾状叶包埋GDAPT；102例未采用GDAPT，设为对照组。观察指标：（1）手术情况。（2）术后并发症及预后情况。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ²检验。结果 （1）手术情况。288例患者均顺利完成LPD。两组患者手术时间、术中出血量、术中输血比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）术后并发症及预后情况。干预组和对照组患者术后出血分别为7例和14例，术后住院时间分别为15.0（14.0，18.0）d和17.5（15.0，19.0）d，术后30d内死亡患者分别为2例和7例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（χ²=9.67，Z=-2.79，χ²=5.50，P<0.05）。结论 与未采用GDAPT比较，LPD中应用GDAPT，未增加手术风险，且明显降低术后出血率及病死率，缩短术后住院时间。胃十二指肠动脉残端保护技术；腹腔镜胰十二指肠切除术；术后出血；肝圆韧带；肝尾状叶；胰瘘；手术；疗效腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是治疗胰头部和壶腹周围肿瘤性疾病的首选手术方式［1-3］。术后出血是LPD后致命并发症之一，其相关病死率为11%~47%，即使大型胰腺外科中心，其发生率仍有5%~16%［4‑8］。已有研究结果显示：胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）残端破裂为术后迟发性大出血的最常见原因，如何降低GDA残端出血率，是降低患者术后病死率的重要措施［9］。笔者所在的团队提出胃十二指肠动脉残端保护技术（gastroduodenal artery‑stump protection technology，GDAPT）理念，方法是利用肝圆韧带、肝左外叶和尾状叶，或者其他特殊材料对GDA残端进行保护性处理，降低其出血概率。本研究回顾性分析2021年10月至2024年5月我科收治的288例行LPD患者的临床资料，探讨采用GDAPT的临床价值。采用回顾性队列研究方法。收集288例行LPD患者的临床资料；男172例，女116例；年龄为（60±7）岁。288例LPD患者中，186例采用GDAPT，设为干预组，其中78例采用肝圆韧带GDAPT，108例采用肝左外叶和尾状叶GDAPT；102例未采用GDAPT，设为对照组。两组患者性别、年龄、BMI、术前Alb、术前TBil、ASA分级、原发性高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤部位一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2022-R454。患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18岁，术前检查证实为胰腺及壶腹周围占位性病变。（2）术前无放化疗抗肿瘤治疗史。（3）无心肺功能异常，肝功能分级为Child-Pugh A级，ASA分级为Ⅰ级和Ⅱ级。（4）临床病理资料完整。排除标准：（1）肿瘤发生腹腔内转移或远处转移，不符合手术指征或行姑息性手术治疗者。（2）因肿瘤侵犯重要血管致无法手术或需合并血管切除重建。两组患者均由同一手术团队在3D腹腔镜下施行LPD，完成标本切除及消化道重建后，对GDA残端进行操作。（1）干预组利用肝圆韧带保护GDA残端。离断肝圆韧带、镰状韧带，游离至根部，完整游离肝圆韧带（图1A）。将游离完全的肝圆韧带于肝总动脉后方绕过，将GDA残端完全包埋于肝圆韧带之内（图1B），用缝线将肝圆韧带进行妥善固定（图1C）。（2）干预组利用肝左外叶和尾状叶保护GDA残端。将GDA残端上提至肝左外叶与尾状叶之间，可将两者之间的肝胃韧带和GDA残端进行缝合牵拉（图2A）。缝合对拢肝左外叶和肝尾状叶的肝实质（图2B），使GDA残端包埋于肝左外叶与肝尾状叶之间间隙中（图2C）。（3）对照组未对GDA残端及肝总动脉采取保护措施，直接暴露在腹腔中。见图3。观察指标：（1）手术情况。（2）术后并发症及预后情况。评价标准：根据2016年国际胰腺外科研究组的标准定义术后胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、腹腔感染、出血等并发症［10］。采用电话随访或门诊复查等方式对出院患者进行随访，每次随访间隔为1个月，复查血常规、上腹部增强CT等，了解患者是否存在术后出血、二次手术、死亡等情况。术后30d内患者死亡记作手术相关死亡［11］。随访时间截至2024年7月31日。应用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。288例患者均顺利完成LPD。干预组和对照组患者手术时间分别为（284±60）min和（273±39）min，术中出血量分别为280（240，310）mL和275（240，300）mL，术中输血分别为52例和34例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（t=1.74，Z=-0.71，χ2=0.91，P=0.083、0.477、0.340）。进一步分析发现：干预组患者中，78例选择肝圆韧带GDAPT和108例选择肝左外叶和尾状叶GDAPT的操作时间分别为6.28（4.22，8.92）min和8.45（5.04，9.27）min，两者比较，差异有统计学意义（Z=-2.36，P=0.019）。干预组和对照组患者术后（术后30d）发生B级或C级胰瘘、胆瘘、胃排空延迟、腹腔感染比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后出血比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。进一步分析发现：干预组患者中，78例选择肝圆韧带GDAPT和108例选择肝左外叶和尾状叶GDAPT术后发生B级或C级胰瘘各21例，发生术后出血分别为2例和5例，两者比较，差异均无统计学意义（χ²=1.45、0.53，P=0.229、0.734）。干预组和对照组患者术后住院时间和术后30d死亡情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预组2例死亡患者中，1例为术后出血，1例为术后严重并发症；对照组7例死亡患者中，6例为术后出血，1例为术后严重并发症。见表2。术后出血是LPD后最严重的并发症［12-13］。已有研究结果显示：胰瘘是导致术后出血的独立危险因素［14-16］。各医学中心为降低胰瘘发生风险，不断改进胰肠吻合方法，如胰管对黏膜吻合、捆绑式吻合、套入式吻合等，甚至采用大网膜、肝圆韧带对胰肠吻合口进行保护，胰瘘仍难以避免［17‑24］。术后出血的因素有动脉性、静脉性等，但胰瘘腐蚀GDA残端导致出血仍是最常见原因［25］。如何有效保护GDA残端是预防LPD后出血的一个重要研究方向。笔者团队提出GDAPT的理念并应用到临床。本研究证实，采用GDAPT在预防LPD后出血方面有着良好效果。现将团队心得体会总结如下：GDAPT主要指利用人体自身或者生物材料对GDA残端进行保护，通过不断总结临床经验，笔者团队以3种保护方式为主：采用肝圆韧带包埋GDA残端，采用肝左外叶和尾状叶包埋GDA残端，利用特殊生物材料保护GDA残端。其中前两种最常用。笔者认为GDAPT的保护机制有以下几方面：（1）通过包埋使GDA残端与胰液漏之间形成物理屏障，胰液漏先腐蚀保护的组织，这样可以减慢腐蚀GDA残端的进程。再通过生长抑素等药物治疗和腹腔引流等措施干预，胰肠吻合口一旦愈合，迟发性出血有可能避免［26-27］。随着时间延长，包埋的组织与血管形成炎性粘连，保护效果可能更加良好。Yu等［28］的研究结果显示：对GDA残端进行保护后，尽管少数患者发生胰瘘相关出血，但时间明显晚于未保护的患者。1项RCT（PANDA试验）结果显示：应用肝圆韧带对GDA残端进行包裹后，术后GDA残端或肝总动脉出血率明显降低（2.9%比7.1%）［29］。诸多研究也证实该方法保护的有效性［11，28，30］。（2）GDA通常位于十二指肠下后方和胆总管左侧，LPD后GDA残端邻近胰肠吻合口。而胰液漏常积聚在吻合口后上方，易腐蚀GDA残端。利用肝左外叶与肝尾状叶保护技术时，将GDA残端离开原解剖位置，移位至两个肝叶之间，使GDA残端离开胰液漏积聚区域，产生空间隔绝，避免了胰液漏的腐蚀，切断“消化道瘘‑感染‑出血”的环节，从而避免出血发生［31］。因此，利用肝叶保护GDA残端方式虽然操作技术难度和时间相对利用肝圆韧带有所增加，但从理论上效果应优于肝圆韧带保护GDA残端方式。而本研究结果显示：两种保护GDA残端方式患者术后出血情况比较，差异无统计学意义。可能是病例数较少的原因造成，需要后续大宗数据的RCT进一步验证。肝圆韧带包埋GDA残端适用范围较广，肝圆韧带通常较为肥厚，需充分游离，能全面保护GDA残端、肝总动脉及肝固有动脉，同时降低假性动脉瘤破裂出血的概率［32‑34］。肝叶保护GDA残端的方式，对动脉长度、活动度以及肝叶形状、位置均有要求。需要充分游离动脉，并保留较长的GDA残端，若残端过短，可能无法牵拉至两肝叶之间，强行包埋，可能导致GDA残端撕裂出血、肝动脉血管扭曲等［35］。上述两种方式均不宜采用时，如肝圆韧带薄弱或者短小，无法包埋血管，同时不能用肝叶保护时，可以应用生物补片、空肠浆膜等进行保护［36‑38］。术后密切监测肝脏情况，如出现原因不明的肝损伤，需要考虑GDAPT的因素。GDAPT虽然增加部分手术操作流程和时间，但笔者认为这是十分必要的，尤其患者合并如下情况：（1）存在胰瘘高危因素者，例如高龄、手术时间长、基础疾病复杂、患者营养状态较差，考虑愈合能力较差［39］。（2）肝动脉管壁薄弱或过度骨骼化者，易形成假性动脉瘤［40］。（3）凝血功能较差，高出血风险者。笔者团队已将该技术常规化，以预防GDA出血。本研究中，1例对照组患者术后出血经急诊手术证实为门静脉侧壁出血，而行保护的GDA残端没有出血，侧面验证了本技术的有效性。同时此结果亦提示未来可将肝圆韧带保护技术进一步应用至预防门静脉出血方面［41］。综上，与未采用GDAPT比较，LPD中应用GDAPT，未增加手术风险，且明显降低术后出血率及病死率，缩短术后住院时间。作者贡献声明 秦建章：文稿撰写，修改稿件；吕海涛：文稿撰写，基金支持；于灏天、刘学青、梁云飞：患者随访，数据收集，数据审核；何伟：图片及视频剪辑，统计学分析；魏倩：数据收集；刘建华：文章审阅详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
