模块化胸骨重建系统在
胸壁重建中的应用
王海峰
上海市肺科医院
王海峰
主任医师，教授，医学博士
上海市肺科医院
胸外科行政副主任
中国医促会青年委员会副主委
中国医师协会胸外科医师分会青年委员
《中华实验外科杂志》审稿专家
美国STS会员
2006年获世界卫生组织奖学金
2013年获美国胸外科医师学会Graham奖学金
主持上海市科委基金2项
以第一作者及通讯作者发表论文十余篇
主编和副主编学术专著4部
胸壁的稳定性和密闭性对于保护胸腔脏器和维持正常的呼吸生理功能都至关重要。胸廓稳定性和完整性受到破坏后，患者可出现反常呼吸、呼吸功能障碍等症状。胸壁切除大多数用于治疗侵犯胸壁的肿瘤性疾病，包括胸骨肿瘤、肺癌、肋骨肿瘤、肌肉肿瘤等。原则上，当胸骨切除后缺损>5 cm，或涉及肋骨>4根，胸壁稳定性和完整性受损，则必须行胸壁重建以保护心脏、大血管和肺，并恢复胸廓生理运动以防止反常呼吸。胸壁重建包括骨性重建和软组织重建，临床上两者兼顾才能达到较好的重建效果，为胸腔提供足够的刚性支撑和软组织覆盖。
理想的胸骨重建材料在稳定性、密闭性、机械强度、抗感染与抗吸收、胸骨生理结构与功能重现、假体制作与手术的便利性及可调节性都有较高的要求。既有的重建材料包括“三明治”修补材料、钛合金板、同种异体骨等，它们在保持胸壁稳定、机械强度和抗感染等方便各有其优点，但也有其不足之处。在总结以往经验后，我院胸外科胸壁外科亚专科团队研发设计了以钛合金为材料的模块化胸骨重建组合假体系统，用于胸骨、胸锁关节、胸肋关节、肋骨切除后胸壁缺损重建手术（Sternal Resection and Reconstruction With a Novel Modularized Prosthesis. Ann Thorac Surg, 2020;110(4):1412-6）。
与传统的重建假体不同，我们的重建系统采用模块化设计，标准化预制胸骨、肋骨、锁骨模块，并有不同的尺寸规格，可以在术中根据胸壁缺损的范围和形状，选取不同对应部位和规格的模块，拼接形成大范围假体（图1）。模块化组合假体由钛合金材料制作，机械强度高于人体骨组织。相比于此前胸壁重建方法，该重建系统有以下优点：（1）避免了钛合金板无法交叉重叠的缺点，又不会像各种定制补片假体一样，必须完全按照术前设计的范围切除肿瘤。使用模块化系统，可以依据术中所见和术中病理学检查结果决定切除的范围，根据切除位置和范围灵活重建缺损的胸壁。（2）组合模块制作不需参照患者的解剖参数，可以采用标准件的方式进行制作，大大降低了制作的难度，避免了术前的长时间等待。（3）非密闭结构，无死腔，不易积液。（4）基本还原胸壁骨性解剖结构。（5）肋骨角度可调、可固定，且各处固定方便，连接牢固。
图1.上海市肺科医院模块化胸骨重建组合假体系统。A. 胸骨假体系统设计图；B. 多用途模块化胸骨重建组合假体系统实物图（拼接前及拼接后）。
←肋骨爪调整
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手术时患者取仰卧位，在肿瘤周边作椭圆形切口，注意保证皮肤上切口距离肿瘤边缘不少于3 cm。在胸骨两侧分离胸大肌内侧附着处后，分离肋软骨。在保证切缘至少3cm的前提下，用钢丝线锯抬高并锯断胸骨。以咬骨钳将受累肋骨整块切除，保证肿瘤边缘至少5cm。将病灶送冰冻病理切片，以确认足够的切缘。切除肿瘤及受累的胸骨和肋骨后，于手术台上从模块中选择合适的模块并组装，开始重建缺损的胸壁。胸骨模块用多枚螺钉与患者残存胸骨连接，肋骨模块用肋骨爪与患者残存肋骨连接，确保拼接的假体整体与胸壁连接牢固稳定。最后以双侧带蒂胸大肌瓣覆盖假体，双侧胸腔及肌瓣上下间隙置入引流管（图2）。在某些胸大肌薄弱或缺失的病人，如接受乳腺癌根治术切除胸大肌的患者，需要使用游离的背阔肌肌皮瓣等覆盖假体，避免术后局部供血不佳、破损及感染等并发症。
图2.模块化胸骨系统临床应用实例。A.手术前胸部CT（胸骨中下段肿瘤）；B. 术中已组装完成的胸骨模块假体；C. 手术后胸片。
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010411-241206
讲课内容仅代表专家个人观点，仅供医疗保健专业人士参考
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