插线板短路起火引发火灾致2人身亡,7名公职人员被问责

企业   2024-11-14 09:22   上海  
2024年7月9日6时,开原市爱恩养老公寓发生火灾事故,经事故调查工作组认定,该起事故是一起一般火灾责任事故,造成2名养员死亡,过火面积15平方米,直接经济损失9.95万元。
调查组认定:此起火灾的起火时间为2024年7月9日6时2分许;起火部位为开原市爱恩养老公寓一区二层205室,起火点为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方距西墙72厘米、距南墙47厘米为中心103x67厘米范围内;起火原因为开原市爱恩养老公寓一区二层205室南侧1号护理床下方延长线插座短路引燃地面存放的护理垫等可燃物起火

灾害成因:

1、私拉乱接电气线路,造成火灾事故发生。事故养老公寓的养员室内使用防褥疮垫等用电设备,存在电气线路未按要求敷设的情况,经现场勘验及询问当事人,护工赵焱现场指认起火205养员室延长线插座串连使用情况。该房间西墙墙壁插座连接的延长线插座放置在该房间南侧1号护理床下方,该插座为1号床养员使用的防褥疮垫供电,该插座同时连接另一个延长线插座为东墙壁挂电视机供电。使用期间未对电源线路进行定期检查维护,造成电源线路故障,导致火灾发生。

2、死者均为失能人员,丧失自救逃生能力。起火205房间内有2名养员均已死亡,死者张振海为脑梗患者,死者李金洋为脑瘫患者,二人均生活不能自理,常年卧床由护工照顾。火灾发生时,死者张振海躺在南侧1号护理床上,死者李金洋躺在北侧3号护理床上,由于二人均为失能人员,而且火灾发现较晚,未能有效逃生。

3、火灾报警不及时,延误人员疏散和灭火救援时机。该养老公寓二层养员均为行动不便和失能人员,由于该养老公寓工作人员少,发生火灾时二层无工作人员。路人经过发现火情后,告知正在养老公寓一层工作的经营者张金平、护工赵焱二层着火,但火势较大无法靠近实施灭火,两人合力将隔壁206房间内二名养员疏散至安全区域。火灾在初期时未及时发现,贻误人员疏散和灭火救援的最佳时机。

4、护理床下方堆放可燃物,致使火灾快速蔓延。起火205房间内南侧1号护理床的养员为脑梗患者,其床下堆放很多日常使用的护理垫等可燃物,床下可燃物遇到引火源时会迅速燃烧并产生大量有毒有害气体。

事故单位、有关部门存在的问题

事故单位:

1、开原市爱恩养老公寓。未按照《养老机构管理办法》和《养老机构消防安全管理规定》落实主体责任,日常管理不规范,火灾隐患和违法行为长期存在,未建立相应的消防安全组织和消防安全管理制度,未制定灭火和应急疏散预案,未组织员工进行应急演练和消防安全培训教育,未严格落实24小时值班制度,未严格按照用电安全管理制度进行巡查检查,未对电气设施进行定期检测和经常性维护保养,未办理消防设计审查、消防验收备案抽查,经营地址增加后未办理营业执照变更。

有关部门

1、开原市民政局。对爱恩养老公寓私自扩大服务使用面积失察。未落实《养老机构行政检查办法》,日常安全监管不到位,未持续督促该单位对存在的安全隐患进行整改;未按照《养老机构安全管理规定》建立健全养老机构全链条各监管部门的联合检查、隐患通报、情况会商、综合执法等工作机制,导致爱恩养老公寓从开业至火灾事故发生时,仍然存在许多火灾隐患和违法行为。

2、开原市消防救援大队。开原爱恩养老公寓于2024年4月纳入消防二级列管单位后,未及时对单位基本情况进行核查,对开原爱恩养老公寓的有关信息掌握不准,底数不清。该单位纳入消防二级列管后未被双随机系统抽中检查,在政府组织的联合检查中,检查工作不细致不彻底,针对检查出的问题,未按照相关法律法规进行处理。

3、开原市住建局。2023年7月,开原市住建局接到开原市民政局的函告,同年8月11日组织对爱恩养老公寓进行检查,下达了责令办理消防设计审查、消防验收备案、缺少消防设施的通知书,但未按照《消防法》要求对爱恩养老公寓进行行政处罚,仅将问题函告给开原市民政局,没有对问题进行持续跟进。直至2024年7月9日,爱恩养老公寓发生火灾时,仍未办理消防设计审查、消防验收备案抽查。

4、开原市街道办事处。贯彻落实国家有关法规政策不到位,属地监管不力,对爱恩养老公寓的火灾隐患排查不认真不细致,未建立检查记录和台账,未将检查发现的问题及时通报有关部门。组织开展群众性消防安全宣传不全面不到位。

5、开原市光明社区。未认真落实消防安全网格化管理工作,未对爱恩养老公寓按照法律法规要求开展防火检查,对爱恩养老公寓宣传教育提示不到位。

6、开原市光明派出所。2023年3月23日《辽宁省公安派出所消防监督工作暂行规定》出台前,负责爱恩养老公寓消防监管工作。监管期间,落实消防法规政策不到位,消防日常监管不力,仅提供出一份2020年的检查记录,对提出的问题后续整改情况无复查无跟进。开原市光明派出所对消防工作重视程度不足,只安排了一名兼职消防民警,未安排其他警员辅助该名消防民警开展消防工作。

对事故相关责任人员的处理意见

(一)建议追究刑事责任的人员

1、张金平,爱恩养老公寓经营者,未按照法律法规落实主体责任,对本次事故负有直接责任,建议移交司法部门追究其刑事责任。

(二)暴露出的问题及相关人员的处理意见

针对查明的各级职能部门所暴露出的问题,对应当追责问责的7名公职人员及其责任事实,建议移交开原市政府、市消防救援支队按照干部管理权限依法依规依纪处理
事故防范和整改技术措施建议
(一)树牢安全发展理念。各级党委政府和行业部门要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述,认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求,强化党委政府领导责任,各级党委政府主要负责人要切实担负起本地区安全生产第一责任人职责,班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任,抓细抓实安全生产和消防安全工作。要强化行业部门监管责任,进一步明晰各行业部门的消防安全监管职责,切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位,从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。要督促企业、单位落实安全生产和消防安全主体责任,建立完善安全管理制度,把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工,做到责任到位、投入到位、培训到位、管理到位、应急救援到位。
(二)强化针对性排查整治。要深刻吸取火灾教训,举一反三,加大养老机构安全隐患排查整治力度。民政、住建部门要对全市养老机构合法性情况进行排查,重点纠治未办理手续、违规扩大服务设施面积等问题,建立台账并报告属地政府。民政部门要按照《老年人照料设施建筑设计标准》(JGJ450-2018)、《养老机构服务质量基本规范》(GB/T35796-2017)中居室面积规定,指导养老机构合理设置床位数量,护工人数与养员人数要达到规定比例,对养老机构贯彻《养老机构消防安全管理规定》(民发〔2023〕37号)情况进行专项整治,进一步压实单位主体责任消防部门要按照分级管理规定,强化对养老机构的监督检查和服务指导,重点检查疏散通道是否畅通,消防设施是否完好,火电气使用是否规范,是否存放易燃易爆物品,入住人员是否违规取暖,是否开展灭火疏散演练,各类人员消防安全培训是否到位,火灾隐患是否整改到位。
(三)全面织牢消防安全风险防控网。要按照“三管三必须”要求,推行行业消防安全标准化管理,进一步压实行业部门消防安全管理责任。民政部门要加大对养老机构的指导、监督和管理,针对长期行动不便和失能老人科学合理分布居室,设置在首层便于疏散转移。住建部门要加大对未经消防审核、验收、备案擅自投入使用的场所尤其是养老机构的查处力度。市场监管部门在接到养老机构申请办理市场主体登记时,将申请人有关信息及时抄告民政、住建、消防部门,由民政、住建、消防部门提前介入服务指导,告知有关审批事项,堵塞事后管理漏洞。教育、卫健部门要强化对学校、幼儿园、医院、精神病院等场所的行业监管责任,严防本行业领域发生类似事故。消防部门要依法履行对消防列管的人员密集场所日常监督检查职责,指导各行业部门做好本行业的消防安全管理工作。各级公安机关要提升思想认识,加强对派出所消防监督管理工作的组织领导和统筹协调,各公安派出所要迅速采取有力措施,加大“九小场所”检查力度,及时发现消除火灾隐患。各级、各部门在日常监督管理检查过程中,要建立完善部门协同配合工作机制,主动共享相关信息,形成监管合力,共同从源头上推动责任落实。
(四)尽快补齐基层消防安全短板。要推动落实基层消防安全治理,强化乡镇、街道安全生产和消防工作属地责任,明确乡镇街道消防安全组织机构和消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施,建立基层消防安全治理长效机制。实体运行乡镇级消防安全委员会办公室,统筹协调辖区消防安全工作。充分发挥村(居)民委员会对违法行为的发现报告职责,对违法行为做到零容忍,坚决打通贯彻落实“最后一公里”。
(五)开展针对性宣传教育。要针对养老院、敬老院、福利院等高风险场所,孤寡老人、失能老人、独居老人等“弱势群体”,制定专门的消防知识宣传方案,开展面对面宣传。要督促指导养老机构对单位电气管理、运行、维保等情况进行自查自检,建立完善单位电气设施常态管理制度,指导开展全员消防培训、应急疏散演练,提高护理人员扑救初起火灾和组织疏散逃生的能力,对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。对养老机构检查发现的重大火灾隐患和消防违法行为,在电视台、微信、微博等媒介上进行集中曝光,以强大的舆论声势,推动单位隐患整改。进一步加大对人员密集场所、“九小场所”、居民住宅小区和农村村屯的消防安全常识宣传。
典型火灾
2024年4月4日4时21分,东莞万江街道康怡护理院(公助民办养老院)发生火灾,4时48分明火被扑灭。该建筑为一栋11层楼房,起火部位为第三层303房,过火面积约20平方米。事故致3人死亡,10人受伤。东莞一养老院发生火灾3死10伤
2022 年 1 月 8 日 0 时 27 分许,衡阳市石鼓区五一路衡阳来雁医院有限责任公司发生火灾,造成 6 人死亡、8 人受伤,过火面积约 300 平方米,直接经济损失约 779.5万元。直接原因:来雁医院三楼 7 号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物,造成火灾。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因是屋顶使用泡沫夹芯彩钢板搭建,着火后产生大量有毒烟气,且吊顶空间整体贯通,加剧火势蔓延并猛烈燃烧,造成吊顶垮塌。加之老年人、病人床上有大量衣物和被子,滴落的燃烧物质引燃床铺起火,且老年人、病人自主活动能力极低,无法及时自救造成人员伤亡。调查报告全文:衡阳1·8较大火灾事故调查报告公布,27人被追责
来源:消防知识宣传

电气安全培训研讨会

 Electrical Safety Management Workshop

11/28~29

中国上海

课程目标

使得EHS从业者能理解电气安全相关要求,包括供电系统的安全,用电设备的安全及人身安全。

谁应该参加

EHS总监、EHS经理、安全主管和安全工程师。

准备

安全分享

参加人员介绍/分组研讨会规则

研讨会内容简介

第一部分:电气基础

电路及其常用物理量

电气安全知识

第二部分:电流对人体的伤害

电气安全事故实例

电击和电伤

电流伤害机理分析

电弧伤害

NFPA70E简述

雷击事故

静电事故

电磁辐射事故

电路故障及事故

电流对人体伤害程度的影响因素

触电急救

第三部分:直接接触电击防护

绝缘破坏

绝缘性能

屏护和间距

绝缘安全用具

临时接地

加强绝缘结构和条件

第四部分:间接接触电击防护

接地的基本概念

系统接地形式

IT/TT/TN系统原理和应用范围

TTTN系统比较

第五部分:剩余电流动作保护装置RCD

RCD原理

RCD分类

RCD主要技术参数

RCD选用安装和运行

第六部分:电气防爆防雷防静电

爆炸性环境电气选型要求

爆炸性环境电气设备接线

雷电原理和预防措施

静电的产生和危害

第七部分:EHS书面控制程序分享交流

人员要求

安全原则

LOTO步骤

Permit To Work许可证

JSA/WI关联性

第八部分 电气设备安全风险评估和隐患排查案例(按区域)

变压器

防爆

现场配电柜

配电室

桥架

插座

接地装置

电动机

费用为4980元人民币/人(仅包含培训与午餐费用,其他交通住宿晚餐自理)
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主办方: EHSCity Development Co., Ltd

新环康安(深圳)发展有限公司

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上海安进投资管理有限公司

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