家住德阳的王女士，本该享受含饴弄孙、颐养天年的美好时光，却在2023年某天，因突然发现自己的脖子处出现了不起眼的肿块戛然而止，平静的生活就这样打破。
一开始，王女士以为是食物过敏引发的肿块，就没太当回事。可是，这些肿块却一直没有消退，不仅如此，王女士还出现了身体消瘦等一系列不良症状。
2023年12月，在家人的催促和陪同下，王女士前往医院就诊，最终确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”。并且于2024年2月至8月期间，多次在华西等医院就医。
根据王女士病情需要，医生建议开始加入靶向药“维泊妥珠单抗”的使用。但对于家境普通的王女士来说，长期治疗和药物费用，成了治病的第一道难关。
关键时刻，王女士想到自己购买的2024年度“德e保”。于是怀着惴惴不安的心情，拨通了“德e保”咨询服务的电话。在了解到林女士的病情后，客服人员为她详细介绍了“德e保”的保障责任，告诉她除了保障医保范围内自付+医保范围外自费部分外，还涵盖100种特定药品。而王女士需要的“维泊妥珠单抗”属于特药目录内药品，经审核符合适应症及用药限定，即可纳入保障范围。
有了“德e保”的保障，王女士一家如释负重，“德e保”极大缓解了王女士一家的经济压力，也让王女士后续的治疗和康复有了更足的底气。
参保人基本情况
客户王女士，德阳市城镇职工医疗保险参保人，购买了2024年度“德e保”。
出险经过
1
确诊及住院情况
2023年12月，王女士确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，于2024年2月至8月期间，多次在华西等医院就医。累计发生住院医疗费用总计96828.4元，其中，先行自付金额4815.04元，全自费金额36314.4元，超限价自费金额2855.5元，医保政策范围内的金额52843.47元，基本医保报销46591.29元，补充医保报销2071.99元。
2
特定药品使用情况
王女士患“弥漫大B细胞淋巴瘤”，因治疗需要，购买使用了2024年度“德e保”特药目录内药品“维泊妥珠单抗”，发生药品费用总计179820元。
经中国人寿德阳市分公司审核，王女士的疾病诊断及用药方案符合“维泊妥珠单抗”的适应症及用药限定，且在“德e保”定点药店（国药控股股份有限公司的专业药房）购买。
保障待遇
王女士未参保2023年度“德e保”，故2024年度“德e保”整体免赔额为13600元，基于“德e保”保障范围费用1的年度独立免赔额为7000元。
王女士未参保2023年度“德e保”，且2024年1月1日前已确诊罹患重大疾病，其2024年度“德e保”赔付比例为40%。
理赔核算
核算方式1
8项保障范围费用核定的累计金额
王女士此次发生的医疗费用涉及其中4项
（1）“德e保”保障范围费用1（基本医疗保险政策范围内医疗费用）
（52843.47－46591.29－2071.99）×100％＝4180.19元
（2）“德e保”保障范围费用3（基本医疗保险政策范围外的特定药品费用）
179820×90％＝161838元
（3）“德e保”保障范围费用7（基本医疗保险先行自付费用）
4815.04×100％＝4815.04元
（4）“德e保”保障范围费用8（住院其它费用）
36314.4×20％＝7262.88元
核算方式2
（除超医保政策限价费用外
个人负担的50%）
（96828.4－2855.5－46591.29－2071.99＋179820）×50％＝112564.81元
按“核算方式2”计算，纳入“德e保”保障范围费用合计112564.81元。
“德e保”
根据2024年度“德e保”保障范围费用核定规则（在核定方式1、核定方式2中取大值确定），故参保人王女士纳入2024年度“德e保”保障范围费用核定为178096.11元。
√ 赔款支付
参保人王女士，本次发生医疗总费用（住院费用和特药费用）276648.4元，医保报销48663.28元，“德e保”报销65798.44元。
“德e保”
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