俗话说三分治，七分养。有些患者住院期间治疗效果良好，出院后疏于院外管理，尤其是某些老年患者，不规律用药、忽视复诊或缺乏正确康复训练等，反而无法达到最好的康复效果。
青岛市海慈中医医疗集团脊柱外科率先引入智能全程患者管理系统，通过高效、个性化的出院病人随访系统，为患者康复管理带来了革命性的改变。
在脊柱外科，术后患者往往需要一个相对较长的康复过程，因此需要长期的康复护理指导以及定期随访。然而，传统随访模式主要依赖于患者主动回院复查或医护人员通过电话进行跟踪。高龄患者行走不便，家属工作繁忙、复诊不便或重视不足，均可导致康复进程受阻；更危险的是，很多中老年患者对医学知识掌握有限，容易出现健康误区，影响最终恢复效果。
针对这些问题，集团积极推动医疗模式向“以健康为中心”转变，视诊后管理服务为提高服务质量的关键。集团积极开展诊后管理，链接诊前诊中，打造贯穿线上线下一体化的服务模式，率先在脊柱外科开展诊后智能化全链条管理服务。
全程患者管理平台包含AI智能资料收集分析以及后台专业医务人员诊疗服务等多种功能，集成了多种功能模块，包括患者信息管理、康复计划制定、体征监测、在线咨询和健康宣教等。医护人员在患者出院时，会根据患者病情和康复需求，为其量身定制个性化的康复计划，并将这些信息录入随访平台。患者回家后，可以通过手机或智能设备，方便与医护人员保持联系，随时咨询康复过程中遇到的问题。
全程患者管理平台能够根据患者病情变化和康复进度，动态调整康复计划。例如，对于术后康复初期的患者，平台会推送针对性的康复训练视频和饮食指导，帮助患者尽快恢复身体机能；随着康复进程的推进，平台会逐步增加康复训练的难度和强度，并根据患者的身体反应及时调整。这种个性化的康复指导不仅提高了患者的康复依从性，还有效减少了康复并发症的发生。
同时，系统会对患者反馈情况进行实时分析，一旦发现异常情况，会立即向患者和医护人员同时发出预警信息，以及时采取相应的干预措施，避免了不良后果及意外情况。
全程患者管理平台还同时提供了在线互动功能，患者可以通过文字、语音或视频的方式与医护人员进行实时沟通，咨询康复过程中遇到的问题。医护人员会根据患者的具体情况，给予专业的解答和指导。
此外，平台还会定期推送健康宣教内容，包括康复知识、饮食调理、心理疏导等，帮助患者更好地了解疾病，掌握康复技能，增强康复信心。
以腰椎微创融合手术为例，杨希重主任指出，这类患者术后需要注意以下几点：
1.严格佩戴支具，早期禁止久坐及负重：由于正常情况下腰椎的生理屈度是向前的，而当人坐下后，腰椎将不自主地产生后屈，从力学上产生了导致螺钉拔出的倾向，同时也不利于融合器的稳定，因此，术后早期应避免久坐，禁止负重。目前患者可以根据智能随访系统的指导，定期返回医院复诊，在医护监护系统指导下，确认何时可以摘除支具，每日进行何等程度的锻炼等相关康复锻炼。
2.脊柱微创手术患者的肌肉及软组织损伤极小，因此早期就应当开始腰背肌的训练，循序渐进地加强核心肌力，从而有利于脊柱稳定性而重建。同时，可能因瘢痕生成导致脊髓神经根黏连，出现残留的腰腿不适症状，术后必须利用窗口期尽快进行肢体牵拉训练。目前患者可以根据人工智能随访系统的提示，进行每日的肌力和肢体牵拉训练，运动项目包含小燕飞、五点支撑、神经松解训练等。
3.内固定的稳定性很大程度有赖于骨质的坚硬程度，抗骨质疏松治疗贯穿整个治疗过程。患者应在术前进行骨密度测定及相关化验检查，并制定出合理的骨质强化治疗方案，一般包含口服及皮下注射药物，以及一些中药制剂。由于老年人药物较多，容易出现漏服或误服现象。AI随访系统，会对患者进行每日正确服药，如何正确自行注射药物等相关提醒，并在需复查骨密度以及回院进行药物巩固治疗时发出提示。
4.患者术后前3个月是术后康复的关键窗口期，在这3个月中，无论白天黑夜，患者无论遇到何种不适，均可以第一时间通过智能系统得到专业医生的分析和指导，避免意外情况的发生。
71岁的吕先生因腰背部疼痛伴双下肢放射痛来集团就诊，经检查后入院进行腰椎UBE微创融合内固定手术治疗，术后患者恢复良好。由于患者年龄大，同时伴有糖尿病、高血压、骨质疏松等多种原发病，出院后如何康复成为老两口的难题。出院前，医护人员为其绑定全程患者管理平台，纳入系统管理，制定了个性化康复指导，包括姿势及外固定保护的管理、运动指导、用药提示、伤口护理、复诊提醒、生活方式管理和饮食建议等十余个项目。
管理期间，健管师定期随访，提供集数据收集、个性化干预、监督与评估、智能反馈于一体的个案管理服务，并根据患者的反馈调整康复指导方案。吕先生按照指导进行康复功能锻炼，恢复的过程很快，不仅肢体功能逐步改善，生活质量明显提高。同时，由于患者疏于糖尿病的日常控制，健管师调整了吕先生的饮食习惯和用药习惯，每日按时进行提示和指导。
临近复诊日期时，系统自动提示患者佩戴支具，需要进行何种类型的复查项目，并将复诊的脊柱全长正侧位拍片和腰椎椎体平扫等检查上传至平台。针对检查结果，手术医生对吕先生制订了下一步的调整意见，进行了跟进随访。经过系统管理，吕先生功能恢复良好，调整了健康生活习惯，改变了一些认知上的误区。通过智能提醒，患者得到了及时有效的康复锻炼，并能自觉注意日常生活姿势调整。随着术后状态越来越好，吕先生对获得完全康复充满信心。
全程患者管理平台投入使用以来，集团脊柱外科的出院病人随访工作取得了显著成效。患者对随访服务的满意度大幅提升，康复效果也得到了明显改善。许多患者表示，智能化随访平台让他们在出院后仍然能够感受到医护人员的关怀和指导，仿佛有了一个“随身医生”，病情康复更加高效稳定。
集团致力于为患者提供更全面、更个性化的健康管理方案，确保有需要的患者能在出院后继续接受系统、细致的健康支持，实现康复最优效果。
供稿：骨伤诊疗中心脊柱外科 王博
专家审核：杨希重
编辑：范晓苹 李均雁
编校：张宁
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