关注成瘾议题的同仁可能都好奇相关社会工作应如何开展才能更有效的帮助陷入成瘾痛苦中的人们。《物质滥用社会工作实务手册》这本书广泛涵盖了与物质滥用社会工作有关的方方面面，不仅有框架清晰的理论背景介绍，更从实践工作开展的角度提供了可操作性强的实用建议。我们将与大家一起阅读书中的部分章节，学习如何开展物质滥用相关的社会工作。
本章节我们将一同学习探讨助人者如何与药瘾者建立关系与界限，并促进改变行动的发生。
本文内容摘录总结自《物质滥用社会工作实务手册》
第六章 建立关系、界限与催化改变动机的实务探讨
1.探讨的必要性
对很多药瘾者而言，因为其生命故事充斥着创伤、背叛、甚至尔虞我诈，出于自保，他们需要练就操弄他人的防身术。而这容易让助人者陷入“会不会被骗”、“应不应该满足其需求”的困惑中。因此与药瘾者互助时，须建立适当界限以避免被操弄。
其次，犯罪学领域和社会层面上戒瘾必败的氛围，不仅让药瘾者自认没有未来，也会导致他们即使相信助人者是真诚地想要帮忙，也会因为自认问题严重，而拒绝或缺乏改变动机。因此，助人者要引导他们眼光放远一点，看到熬过戒瘾的阵痛期后，可以达成的生活愿景，才会更有意愿撑下去。
最后，助人者应当能够戴上药瘾者的眼镜，融入其次文化，方有助建立关系与寻找改变契机。
2. 考量药瘾者状态
建立关系与催化动机时可从以下方面考量的药瘾者状态：
1. 自愿求助 v.s 被迫或被强制受助：
相较于自觉痛苦而主动求助者，受法律规范或家人强迫者，有较高反弹心理。助人者需先化解抗拒，特别是个案因抗拒改变而衍生的负面情绪。
2. 求助者是谁、为何求助：
譬如，当面对较高学历或社经阶层的药瘾者时，助人者就要多展现专家气势、或者多讲些专业理论、法律术语才会被信服；而有吸毒、贩毒等前科，甚至属帮派分子的药瘾者，则比较习惯坦率、口语化的交谈。
3. 用药史与犯罪史：
用药原因、种类、方式、频率、持续时间等用药史的差异，意味着不同用药机制、渴求、问题严重程度与复发危机特殊性。应据该个案过去的成功、失败经验，发展更佳的应变之道。另外，助人者在面对有不同犯罪记录的药瘾者时，需将如何脱离犯罪，与犯罪行为在改变历程中可能造成的障碍均纳入考虑。
4. 认知、情绪功能与思考逻辑：
不少药瘾者因为特殊的生命经验或人格特质，会有较固执想法。一些药瘾者因刚用完药物、有精神疾病或戒断症状干扰，常出现非理性思考。并且药物滥用本身就会导致大脑功能受损，进而减损认知情绪功能。因此，助人者需评估“他可以做到和做不到的事”、“他可以听懂和听不懂的话”等认知功能和思考逻辑。值得注意的是，即便一些药瘾者有认知扭曲，但那却是他们的真实体验。故需先协助疏解情绪，再谈认知导正，方可获取信赖和合作。
3. 建构合理认知
助人者对于案主改变与专业关系须建构合理认知：
1. 有改变动机≠具行动力≠有控制能力，而无改变动机≠无法改变
应将外显行为与内在动机分开。不论是“有心改变，却无改变行动”或“虽有改变行为，但其实并非真心”，都应该予以肯定。
2. 建立信任&合作关系 ≠ 能促成改变或达成治疗目标，而未建立信任&合作关系 ≠ 未能促成改变。
即使尚未获取个案信任，助人者仍然有可以施力的面向。包括被强制接受治疗的个案，即便并非真心配合停药或尝试找工作，也可能获得具体、不同于过去的生活体验，并可能因为亲身体验到改变的好处而持续努力。
3. 不同改变阶段各有特定治疗焦点
Miller和Rollnick所创的动机晤谈法根据Prochaska和DiClemente提出的行为改变论，针对药瘾者在每一个阶段的身心状态，发展特定干预及治疗目标（见下表）
4. 沟通策略
一、有助建立关系与界限的互动与沟通策略
1. 适切化解抗拒：
知道他们在抗拒什么、为什么抗拒。抗拒言行的内隐机制不同，这包括被强制配合的情绪反弹，或将过去创伤经验投射至助人者。且失败的戒瘾经验也会让药瘾者陷入挣扎。所以须厘清抗拒言行的导火线，据以发展化解策略。
2. 不要太急于建立信任关系：
坦然接受个案的观望和试探。曾有个案以开玩笑口吻对本章作者说：“有些事我不确定要不要说，这要看我们有没有缘分。”，作者则回应他：“您还是要多考验我一下，再决定。”
3. 视个案为自己问题的专家，并鼓励其表达：
药瘾者是自己问题的专家，对于自己想改变的目标与可用的方法最为了解。应鼓励个案表达，特别是他对自我生命故事、与药物共舞经验的诠释。个案在说自己故事给助人者听时，也是在说给自己听，而这就是重新统整、发现不同可能性的机会。助人者应以尊重式好奇心倾听、探索个案的问题故事，与个案受到的影响、听到问题以外的线索、并与对方共同合作改变其生活。
4. 尊重个案自决，包括接纳不改变：
药瘾者都曾因吸毒付出惨痛代价，但仍持续使用，这就表示吸毒对他们而言有我们不懂的好处，戒毒则有难以言喻的困难。在问题解决过程中，本来就会有与问题共存的暧昧期，助人者切勿太急切或焦虑，应先感受吸毒对他们的意义、了解他们的“苦”、“不得不”和“需求”，再来谈改变。
5. 抓到个案的沟通频道，并帮他说出真心话，让他觉得有人懂：
须敏感于要怎么说，个案才能接收到你真正想表达的意思；并清楚个案会如何解读你所说的话。倾听更是重要。个案由于表达能力不好或不信任而不直接表达需求或口语表达跟真正想法不一样，是实务上很常见的情况。助人者要能听出藏在表面语言之下的需求和真正意思，并帮他说出真心话，借此确认和澄清他的想法、感受。这样可以帮助个案更了解自己，也可以让他感受到你懂他的情感交流。
6. 让个案知道助人者的限制、立场与工作范畴，并温柔坚持界限：
助人者须适时说明相关讯息，包括“我是谁”、“怎么会知道他的事”、“为什么要来找他”、“哪些忙我可以帮、哪些问题我也爱莫能助”、“哪些规定我必须配合、哪些部分我有自主权”等相关治疗服务的范畴和工作限制。不赞同个案部分言行举止时，对事不对人地表现“不认同”立场。在笔者的经验里，只要态度诚恳地在违背其意愿或需强制对方配合时，以较低姿态表达“不好意思要麻烦您了”，多数个案都可以接受的。
二、有助催化改变动机的谈话策略
1. 引导正向思考、自我肯定：
改变通常发生在自我价值感高的时候，在实务操作上，建议可由以下方面着手：把挫折或复发视为必然学习经验、肯定对的部分、创造成功经验，而且不要太局限于停药，各种生活中的小改变都值得赞赏。
2. 评估个案改变的能力和限制，
据以设定可行的改变目标：若属问题较严重的药瘾者，须降低治疗标准为“避免问题恶化”；面对无改变意愿或改变能力者，须引入支持性环境或外在监督；倘若个案无法稳定停药且时常因滥用而情绪起伏大，则要教导家人自我保护或通知警政单位加强访视。
3. 问出漂亮的问题，帮助个案理性思考与选择：
引导个案更周全思考得失；引导觉察目前行为想达成的目标与真实状况的落差；戒瘾是生活的重建，而不仅是停药，应将话题扩展到多元的日常生活面向。若个案无意愿谈药物相关问题，也不用可以提起，因为我们关心的是这个人怎么了，有什么潜力，而非药物使用。
4. 平衡个案需求和助人者的工作目标：
即便看似毫无动机、生活动力的个案，其实都可以找到一些较有意愿行动或让他在乎的事。比如：很想结婚、想要有钱、怕被开除、怕被知道有吸毒等。助人者可将期待个案做的改变目标，包装成可同步满足他需求或避开他不想要的结果，激发改变动机。
5. 直接建议有助解决困境的策略并协助接受现实：
可直接提供建议和协助分析，让个案更清楚问题的核心。笔者常用“如果是我的话，我会……”或“是这样吗？有没有可能是……”分享其看法。如果个案当下的困境或需求是无解的，应适时直接告知真实情况，然后协助将注意力转移至有改变可能性的事物上。
6. 善用资源、个案优势与扩展社会支持：
助人者应挖掘个案优势，并将治疗焦点扩展至个案的重要他人、连结相关资源。
5. 助人者的挑战与课题
1. 视抗拒为常态并妥善自我照顾
要以平常心看待个案抗拒言行并格局当下状况弹性调整实务治疗策略。助人者更应把自己照顾好，妥善抒发压力和负面情绪。
2. 觉察并接受自己的功力与对个案的影响力
助人者要认清自己的影响力与被个案重视程度，据以决定会谈的话题、治疗目标。其次，助人者应根据自己的专业功力程度，挑选自己能力可及的治疗目标先着手。
3. 依据自我角色、专业投入能力决定治疗目标
实务上会接触药瘾者的领域有很多，各有各自的服务项目和治疗目标。助人者应依据工作指责，决定治疗目标的优先顺序。
4. 平衡自我主观和客观中立思维
助人者应放下自我主见，以个案的角度来同理思考、感受他所经历的事，再立基于相关理论与实务经验的客观评估评断。这当中的艺术就在于助人者是否能力求客观，又不失主观地秉持专业立场了。
5. 理清并掌握自我性格特质、价值偏好对治疗的影响
比如，讨好型的助人者，因为比较不好意思拒绝，就会尽力满足个案，可能导致个案过度依赖；缺乏自信的助人，就会比较难坚定立场、界限不清；比较有正义感的助人者，在面对不恰当言行时，就不免会指责批评，导致关系紧张。这些都是人之常情的正常反应，助人者须思考如何有目的、有意识地运用这些特质或价值观，达到正面影响，或者至少避开自己的致命伤、不要强化负面影响。
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本文内容节选总结自《物质滥用社会工作实务手册》作者：蔡佩真
图：Pablo Picasso's work Flowers (for U.C.L.A.) (Fleurs [for U.C.L.A.]) (1961)
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整理：Alex
排版：Yogi
