共读｜物质成瘾的团体工作开展

团体治疗是目前处理成瘾问题中最广为使用的方法之一，其多采用认知行为治疗并辅以药瘾方面的卫生教育。但任何的治疗形式，都需要谨慎运用，尤其是团体治疗，应持续接受适当的训练与监督，以免对团体成员或带领者带来伤害。

团体治疗的优点：

• 基于共同的经验（药瘾），相似的需求（戒瘾），在团体成员间较容易产生共鸣及一体感

• 因为成瘾者团体普遍产生沮丧和无力感，能透过团体成员彼此的分享从反馈中学习，灌注希望，让成员提高自我效能。

  
  

团体治疗的缺点：

• 团体目标和个别目标不一致，无法处理个别问题

• 在监禁环境中，因成员生活的高度重叠，而产生的保密议题以及实际运用上的限制等

一、前期准备

在团体正式开始前，需特别注意以下几点：成员的筛选、团体的建立、团体目的、团体规范及团体的设计。

（一）成员筛选

药瘾团体和一般团体治疗最大的不同，即在于依据成员间的属性来划分，通常都是属于非自愿的个案。若以个案来源，又可分为：监禁型、社区型。在筛选团体成员时，团体主题若以“戒瘾”为主轴，需要特别注意的是应该先确认其主要使用的毒品种类，再依据此来设计课程。这个考量最大的原因在于不同的毒品在药物特性及戒断症状上有很大的差异，筛选使用同一种类型药物的成员，在团体的课程设计以及团体讨论上较为容易。

虽然领导者在成员的筛选上会以同质性为指标，但因药瘾者多数为多重药物滥用者，故欲以单一物质滥用为筛选标准并非易事。就药瘾团体而言，成员在成瘾的物质上不同并非全然是缺点，就过去经验来看，有时候反而能因异质性的刺激（例如安非他命成瘾者看到海洛因成瘾者戒瘾的困难，而产生警惕），促进团体成员的反思和改变。

团体人数部分，依理论和经验而言，团体的大小以8-10人最为理想，最好不要低于6人。如果团体人数只有4人上下，很可能无法用团体的方式运作，到最后常常会因为互动太少，而沦为个别性的讨论。但人数如果超过12人，成员彼此分配到的时间会相对被压缩，互动变少，这种形态的团体最后常演变成领导者为主的卫教课程，难以出现团体助力。

（二）团体建立

团体建立需要考量场所及时间的安排等固定因素。

1. 场所：指地点的建立、布置及整体空间。在监禁的环境下，需要注意环境是否带来安全感，让成员于团体进行过程中投入团体的讨论。

2. 时间：需要考量每次团体治疗的时间和频率。以一般药瘾者的团体治疗而言，平均时间为80-90分钟，如此可以避免成员注意力不集中的问题，且对领导者而言，90分钟应该是可以运作较良好的时间长度。另外团体因包含暖身、主题讨论及运作，故时间至少要60分钟，中间是否需要休息可以弹性调整。

依据经验，中场休息对领导者而言，不仅能降低带领团体时候的疲乏，也能立即回顾上半场的团体流程，在下半场及时调整；对成员而言，短暂的休息也同样能带给他们省思的机会。另外在带领使用K维他命为主的团体时，亦需要考量其泌尿系统已因药物的危害而无法正常运作，所以在团体建立时需要一并考虑中场休息时间。

频率的部分，多数团体为一周进行一次，或者说一周至少一次，团体的间隔不宜过长，以避免产生每次均需重新暖身的状况。

（三）团体目标

团体的目标又可以分为个人目标和团体目标两种。个人目标包括成员本身的目标和领导者的目标。团体目标则是透过成员彼此的讨论，渐渐出现的共同议题。

在以并非自愿的个案为主的团体中，尤其是监禁形态的团体，成员的表面配合度较高，较少于团体初期即表现出个人目标，因此团体目标的形态相对较难，且需要花费更长时间。

在个人目标部分，较需注意领导者本身的目标是否和成员目标一致。尤其在初期带领药瘾者的团体治疗时，领导者容易设立太远大的目标（例如完全戒瘾成功），如此容易在和成员目标不一致时产生挫败感。因此，领导者需要了解自己在团体内本身就是个特殊角色，如果能在团体初期就帮助自己融入团体，而不是专注先入为主地帮助成员设立目标，或许能减少带领团体时的困难。

（四）团体规范

团体规范需要在团体进行前先设定，在团体开始后和成员确认。在形成团体中，领导者的经验与行为，以及对团体成员的期待，会引导规范的形成。领导者可以直接塑造团体规范（借着引导讨论适当与不适当的行为），也可以间接使用语言与非语言的增强；对团体提出问题而不自己做反应；示范接纳、诚实、与真诚。团体的规范常以团体契约的方式呈现，借由澄清团体成员的期待，及领导者的引导后确立。团体治疗的基本规范通常包括保密原则、尊重隐私、不评论他人、不攻击成员、愿意自我揭露及时间安排等。越早确认团体的规范，越能让成员形成遵守的共识。

（五）团体设计

在团体的设计部分，则包含了领导者的角色，团体进行的模式、团体的记录与评估。

1. 领导者的角色

需要再团体开始前决定是否有协同领导者及观察员，并确认彼此的角色分工。若有观察员，应该在团体一开始即明确和成员说明其角色定位，以降低成员被监控的疑虑与不安全感。

团体的进行过程中，通常都会有一个协同领导者，协同领导者和领导者有时能产生互补作用，同时相互支援。尤其一个由不同性别的领导者组成的团体会有独特的好处。它不仅重现了原生家庭的双亲结构，也让团体增加了情感上的功能。成员还能从领导者间的互动，学习以相互尊重的方式一起工作，让团体中可能产生移情反应的范围大为扩展。虽然多数团体有协同领导者，且因此带来助益，但也需要考虑领导者与协同领导者是否有想法及价值观上的差异，故在选定协同领导者时，需一并考虑这些因素。

西外还需特别注意的是，领导者和协同领导者应有团体前的共同讨论，确认当次的课程设计及分工，并于团体结束后，针对团体历程（包括团体进行中的角色分工、对成员的评估及想法的澄清等）进行讨论，透过彼此的反馈才能真正发挥1+1＞2的效用。

2. 团体进行的模式

团体进行的模式包括是否设计暖身活动、时间如何分配及讨论的方式。每一次团体展开前，领导者均需要确认团体的状态。也就是，成员及领导者不仅是人已到场，而是连心理状态都准备好可以进入团体。这个确认不仅对于团体成员很重要，而且也是在提醒领导者不要只专注于团体课程内容而忽略团体成员的状态。

在团体进行过程中，领导者需协助成员专注在此时此刻，而领导者也需要关注团体中正在发生什么事，检查成员彼此的互动。每次团体课程的时间分配固然重要，但在实际进行时，领导者仍然需要依据团体状况随时调整。

3. 团体的记录和评估

团体的记录可供每次团体后的讨论，检查团体历程并修正团体走向。戒瘾团体的评估通常较为复杂，且需要同时搭配团体目标，但通常会有几个重要评估指标：成员是否降低药物、是否增进个人的社会功能，以及是否减少个人的犯罪问题。

团体治疗可以划分为：

第一阶段：定位、犹豫地参与、寻找意义、依赖；

第二阶段：冲突、支配、反叛；

第三阶段：凝聚力的反战

第一阶段：

团体刚形成时，成员多以观望的角度，犹豫着是否投入、投入后要揭露多少，因此寻找彼此的共同点是很普遍的现象，成员有时候会借由发现“原来不只有我戒不掉”这样的核心问题，而开始融入团体。在戒瘾团体中，此种概念很常出现，因为每个人都是带着一个主要的戒瘾问题，和其他次要的、更复杂的家庭、人际、社会适应等问题进入团体，因此成员在初期阶段，能因为对彼此问题的认同感，而得到一些情绪上的抒解，从而出现部分团体凝聚力。

另外，初期阶段的目的也是让成员在团体中找到自己的定位，因此成员会估量彼此及团体，自我在团体中的角色定位。

就戒瘾而言，因成员的属性多是非自愿个案，本身有较强的防御机制，所以在进入团体时，更容易产生观望及抗拒的心态。如果在团体初期，领导者能贴近团体成员，让成员感受到被接纳，而不是带着批判的眼光及说服成员戒瘾的姿态主导团体的进行，将能有效降低成员对团体的疑虑和敌意，对于成员日后的投入，及领导者的带领会有很大帮助。

第二阶段：

在团体中期，因团体已经进行一段时间，成员彼此间的熟悉度提高，因此带来的常是很直接的话语，甚至是攻击性的批评。不仅于此，成员对于领导者的角色也开始带着质疑。有时，对领导者产生的敌意甚至会在团体运作过程中白热化。

在戒瘾团体的带领经验中，对领导者而言，此阶段是最难熬的时期，领导者常常会因为团体的停滞不前而产生无力感，也会因团体弥漫的攻击而产生沮丧感甚至退缩。但这个阶段其实是很重要的阶段，尤其是戒瘾团体，因为成员普遍自我效能感低落，因此在深入戒瘾的核心议题时，常会出现极端的表现。有些成员会因过去不断挫败的经验，而伴随着强烈的无力感；有些成员则是因为防御机制，而对带领戒瘾议题讨论的领导者带有浓厚的攻击性。团体领导者在此阶段需特别注意，应避免将成员过去一直无法完全戒瘾的无力感变成是自己的挫败，而造成领导者对自我的否定。

第三阶段

经过冲突期后，接下来的阶段通常是凝聚力的展现。团体在此阶段，成员间的相互信任感提高，因此也有助于彼此的自我表露，对于团体目标的达成更有共识，成员彼此间产生一体感，领导者不需要花费太大力气，团体自然就能往前走。但通常到此阶段时，团体也渐渐接近尾声，因此领导者在此同时，也需要开始准备协助成员准备团体的结束。

一、领导者的议题

（一）领导者本身的价值观及期待

领导者的价值观和期待（包括对团体成员、对戒瘾的看法），不仅影响团体目标的形塑，也会影响团体的走向，同时直接或间接影响团体成员对团体的投入程度。不强迫成员立即性的改变，减少主观的干涉，配合团体的现实状况，领导者的经验才能渐渐累积，同时对药瘾团体的理解才会逐渐增加。

尤其在带领药瘾团体时，领导者应了解自己的有限性，清楚自己能达成的目标，不要有过度期待，尤其是接受成员的现状及接受成员的自主性和价值观，不以批判的角度来看待成员的表达，并且不把价值观强加在成员身上，如此也就不太会造成成员的抗拒和反弹。

（二）团体的组成及团体本身的变化

不同的团体组成分子常带来不同的刺激，而领导者需掌握团体本身的变化，虽然已经设定好既定目标，但在带领过程中，亦需要有心理准备可能会因为团体领导者的带领技巧或是过往经验不同，而产生不同效果。

要特别注意的是，领导者需要对带领的课程有清楚的了解，尤其是团体开始前，最好能够在心中预演当日要进行的团体流程，每一段落的时间分配不需要非常精准，但要重点明确，在团体运作过程中，纵使团体产生突发状况，也能因为事前的充分准备，而降低领导者自身的紧张感。

在药瘾团体的带领过程常可以发现，个别成员已经带着复杂的问题进入团体中，成员彼此间的互动有时候会交织出更难以处理的状况，就像滚雪球般越滚越大。领导者需要特别注意，想要完成的团体流程固然重要，但团体成员彼此产生的动力有时更贴近他们日常生活的实际状况，专注在当下，陪伴成员面对和处理，而不光只是急着完成当日的课程，对成员帮助有时是更强大的。

（三）训练和督导的重要

团体领导者需要了解成瘾者特性，并具备基本团体动力的相关知能，另外需要经过完整地团体训练，例如从观察员的身份到协同领导者，最后到领导者的训练。最重要的是在带领团体的过程中，应有同侪或是专业督导，如此才能随时修正团体带领方式及处理相关问题。

二、成员的议题

（一）成员的因素

1. 缺席

在监禁环境下的药瘾团体或依据法律命令组成的团体基本较无缺席问题。维持成员出席率常是社区性戒瘾团体在早期需面临的挑战。领导者需特别注意，若成员缺席、迟到或早退是被允许的，长期下来将无助于团体的建立，且影响团体凝聚力的形成。要维持成员出席，除了事前电话联系，当次团体结束时提醒，最好还能透过成员间彼此间互聊联络，确认成员出席状况。

2. 退出

成员退出多半是不能或不愿意再配合团体运作，在开放性团体中，领导者可以再招募新成员来维持团体人数。退出会影响团体的稳定度，让凝聚力受阻，有时隐含对团体价值的贬低。面对成员退出的问题，领导者应当下立即处理，而不要采用延宕的方式，如此会耗费团体太多精力和时间。而成员退出后的处理亦需要谨慎，让留下来的成员感到团体的稳定性和价值，将有助于重新增强凝聚力。

3. 移除个案

这种情况比较少见，但出现时通常是比较严重的问题。若成员行为持续干扰团体进行，治疗者在已经尽力的情况下仍无法改善，即应当机立断移除成员。可安排被移除成员后续个别会谈或转介至其他团体。领导者也需要协助其他成员公开讨论移除后的真实感受，以避免产生对此事件的负面解读。

4. 增加新成员

在开放性团体中，成员减少的同时就需要考虑引进新成员。团体早期可以考虑，但到中后期不合适。团体成员的引入需要注意时机，并协助新成员做好进入团体的准备。

（二）问题成员

团体运作中较难处理的成员可分为：

1. 独占者

这类型成员话多，常常讲不停，自我表露程度高，也乐于让所有焦点聚焦在自己身上，遇到这类成员，常会造成团体互动的失衡。其他成员初期乐于以沉默度过团体时间，长期下来则会形成对独占者发言的忽视，或是对其不断占用团体时间的愤怒。遇到此种情况，领导者应主动介入，不仅需要处理独占者不停自我表现，同时也应点出其他成员的默许行为，即自己是如何以沉默的方式，让团体运作全靠独占者和领导者的互动支撑，免除在团体运作中所应付的责任。

2. 沉默者

有些成员基于过往经验，在团体过程中不想投入，或是有较高的自我要求，对于团体内的表现常因谨慎过度而怯步，虽然沉默的原因很多，但对于领导者而言，最简单的做法是回馈其在团体互动过程中的非口语性的动作，借由其他成员的反应，邀请沉默者参与。

3. 抱怨者

此类型成员常不断抱怨，但抱怨本身并不是想要得到帮助，而只是专注在“讲”。他们常在口头上同意他人建议，但并不执行。这类型成员在处理上很棘手，领导者应分辨成员真正的需求，而不仅是专注在其所提出的抱怨事件本身的解决办法。

三、次团体的议题

次团体的形成，似乎在团体带领过程中或多或少会出现。次团体之所以会出现，有时是基于某些共同特质（例如语言、或是同乡），有时则是出于共同的利益（例如彼此获得更高的满足感）。对于团体而言，次团体的出现其伤害总是多余助益。尤其当此同盟关系建立后，次团体内的成员常会因此形成对其他成员或是领导者的对抗。

当次团体出现时，其成员通常均以眼神示意，且不直接表示意见，若需回答，则多以共同的发言为主，口径一致，真诚度下降，同时也开始阻碍团体的进行。对于次团体外的成员而言，会有被排挤的感受，团体也容易走向分崩离析之路。

当领导者发现此现象时，应尽早处理。可以透过公开讨论或是直接面质和澄清的方式来处理，刚开始遇到抗拒是必然的，但若能因此让成员开诚布公讨论，并表达真实感受，对于团体的运作反而能带来更大的好处。