三乙医院创建每周学（十二）十六项护理核心制度（9-16）

十六项护理核心制度

九、患者健康教育制度

1.健康教育要因人施教，患者参与，符合理论与实践相结合的原则。

2.宣教护理人员在提供护理技术服务的同时，根据患者的心理情况，进行健康知识服务，如入院介绍，检查前、检查后、术前、术后以及治疗护理操作的相关知识、注意事项说明、出院指导等。

3.帮助患者熟悉住院环境、规章制度，根据疾病特点选择不同的宣教方法，指导患者采取健康的生活方式。

4.在健康教育过程中，各科室应备有形式多样的资料。护理人员可根据患者的学习需要，对宣教材料、宣教计划、宣教效果进行评估、评价。

5.健康教育方式

(1)个体指导:内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生，常见病、多发病、季节性传染病的防病知识，急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育知识。在护理时，结合患者病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

(2) 集体讲解:门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间安排; 采取集体讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

(3)文字宣传: 以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形进行。

(4)卫生展览:如图片或实物展览，内容定期更换;体现专科新技术、新业务。

(5) 电视、录像、新媒体:利用患者候诊及住院患者活动时间进行或定期推送健教育内容。

十、护理会诊制度

1.凡属复杂、疑难、跨科室、跨专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2.科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

3.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意并签字后填写会诊请单，注明患者一般资料、请求护理会诊的理由等，并送至护理部。护理部接到申请后组织协调被邀请科室工作，即确定会诊时间，通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊，2天内完成 (急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录;会诊地点常规设在申请科室。

4.院际(级) 会诊:由要求会诊的医院科室提出申请，经护理部审核同意，联系邀请医院的护理部，会诊科室接到护理部通知后及时安排会诊 (或出诊);会诊单要给:护理部报备一份留档。

5.参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人承担。

十一、病房一般消毒隔离制度

1.医务人员在进行无菌操作时，应严格执行无菌技术操作规程，洗手，戴帽子，口罩。

2.病室应定时通风换气，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。每日晨间护理时消毒湿布套扫床，一床一套。

3.患者的衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次，污染后及时更换;枕芯、褥、棉被应定期用床单元消毒机消毒;床头柜、病床、椅子、凳子等应定期用消毒液擦拭消毒;患者出院、转科、死亡后床单元要进行终末消毒。

4.患者在住院期间，发现疑似传染病时，除按规定上报疫情外，应按病情、病种行床旁或房间隔离，并有标识。必要时转传染病房或隔离病房，所用物品如被服及其他用品均应先消毒后清洗再消毒;患者排泄物、体液须经消毒后才能倾倒，敷料应焚烧处理。

5.严格控制探视、陪住人员，婴幼儿谢绝进入病房，防止交叉感染。

6.体温表一人一支，每次使用后浸泡于消毒液中消毒后清水冲洗，晾干备用，由专人负责。静脉采血应实行一人一针、一巾一带。

7.治疗室、换药室每日定时通风换气，并定时空气消毒，定期做空气培养;台面治疗车、治疗盘用后及时擦洗干净。

8.无菌器械、容器、器械盘、敷料罐等应定时更换，与灭菌，无菌物品须标明灭菌日期和失效日期;无菌包、无菌持物钳、无菌镊及其容器罐打开后须标明开启时间，仅限4h内使用;无菌物品须与非无菌物品分别放置，且有明显标识。

9.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用速干手消毒剂进行手卫生。各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入双层黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收;各种医疗废弃物按规定收集、包装，专人回收。

10.定期对科室的消毒隔离工作进行检查、监测，及时整改存在的问题。

十二、护理安全管理制度

1.成立由分管院领导、护理部主任、护理部副主任、科护士长组成的护理安全管理委员会，负责全面督导、检查护理工作。

2.护理安全督导在护理部领导下进行，实行护理部、科护士长、护士长三级护理安全管理体系或护理部、护士长二级护理安全管理体系，全面负责全院护理安全管理，确保全院护理安全监控、改进及实施。

3.严格按照《护士条例》规定的范围执业，实行执业资格准入制度

4.科主任、护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

5.每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

6.如发生护理不良事件，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2~7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

7.对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

8.加强巡视病房，密切观察患者病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

9.严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

10.保持病区各种设施设备及环境安全，如:电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，及时维修;治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房门应随时上锁;危险物品及药品妥善保管;抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

11.注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人、任何时间内不能阻塞消防通路。

12.无陪护病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能随便进入病区。相关人员因工作原因进入病区须征得护土长的同意。

13.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品，禁止玩弄刀、剪、玻璃等易破损的物品;任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不得遗留在病室内;工作人员工作服上不能使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

14.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。注意电脑使用安全，严禁将患者信息泄露给第三方。

15.做好护理新技术、新业务的准入和培训管理;及时制定相应的护理常规，确保护理人员能够遵照执行。制定并落实突发事件的应急处理预案和危重症患者抢救护理预案。

十三、护理不良事件上报及管理制度

1.建立护理不良事件报告上报登记表，规范上报流程。

2.发生护理不良事件时，保护患者，密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，积极采取措施，尽可能将危害降到最小。

3.发生护理不良事件，责任者要立即向护士长报告，护士长根据护理不良事件的分级要求，在规定时间内上报护理部，严重护理不良事件要立即报告护理部、科主任，必要时夜间上报总值班。责任人应在2天内提交书面检查材料。护理不良事件如果有意隐瞒或不按规定报告，事后经查发现，按情节给予严肃处理。上报程序:护士一护士长一护理部一院领导。

4.凡实习进修人员发生护理不良事件，或护士指使陪员、护工进行职责范围以外的技术操作而发生的护理不良事件，由带教人及指使人承担责任。

5.发生护理不良事件的有关记录、化验及造成不良事件的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。

6.护理不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科有关人员进行讨论，确定事件性质，提出处理意见，以提高认识，吸取教训，改进工作。

7.为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时本人参加，允许个人发表。

8.各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并记录;对已发生的护理不良事件。由护士长组织全科护士讨论并总结，提出整改意见，并按规定时间向护理部提交护理不良事件上报表。

9.在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷引起护理不良事件。患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转到护理部的意见均填写上报表。

10.护理部设专人接待护理投诉，接待投诉人员要做到耐心细致，认真倾听投诉者意见，做好解释说明工作，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，避免引起新的冲突。做好投诉记录，记录投诉事件的经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

11.护理部对全院护理不良事件进行调查，并定期组织护土长讨论，每月在全院护士长例会上总结、分析并制定相应措施，总结出带有规律性或代表性的问题，将共性问题公布，以警示全院护理人员，并制定防范措施。

十四、护理术前访视制度

1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护理人员必须对择期手术患者进行访视。访视前阅读医疗和护理病历，了解患者一般资料 (姓名性别、年龄、民族、体重、文化程度等);收集患者临床资料(术前诊断、麻醉方式、手术方式、手术入路、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等);了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

2.尽量避开患者进食或进行其他治疗的时间，访视时间应控制在 10~15min 为宜，并尽可能提供安静舒适的访视环境，减少噪声。

3.进入病房应先主动做自我介绍，消除护患间的陌生感;再向患者表明来意，做好术前宣教工作。

(1) 向患者讲解有关的注意事项:术前禁食、禁饮的时间，更换清洁的病员服，不可佩戴饰物，取下活动的义齿，贵重物品交家属保管，女性患者勿化妆、涂指甲油等。

(2) 简要介绍手术室的环境、手术的医疗设备，手术体位，可能的不适，必要的配合及重要性。介绍手术及麻醉注意事项，增强患者对手术的信心。

4.访视过程要体现人文关怀。护士态度要热情，耐心解答患者提出的问题，告知患者手术过程中有医护人员陪伴，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。

5.术前访视完毕，感谢患者的配合，认真做好访视记录，以便采取相应措施。

6.通过术前访视，阅读病历，护士收集相关资料，掌握患者的整体情况，制订相应的护理计划，实施手术护理措施，保障患者安全。

十五、护理文件管理制度

1.病房护士长负责护理文书的管理，护士长不在由办公护士或值班护士负责管理各班护理人员均要按管理要求执行。

2.患者住院期间，护理文书要定点存放，病历中各种表格要按规定顺序排列整齐不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

3.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。

4.患者不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要及检查化验回报单。非医务人员不得翻阅病历，未经批准不得借调、携带出科室，更不得随意撕毁。

5.患者出院或死亡，应及时记录出院或死亡时间，并将医嘱执行单、护理记录单按规定顺序排列，整理好病历，经整理后由护士长总检查一次，交由病案室保管。

6.护士长是护理文书书写负责人，负责检查运行、出科病历书写质量，及时发现问题及时解决，以保证护理文件的质量。

7.制定护理文件书写规范

(1) 护理记录应客观、真实、及时、完整。

(2)及时填写电子文书，表述准确，文句通顺，用医学术语书写，标点和页数正确。

(3)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护理人员注明日期并签全名。实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师审阅、修改并注明修改日期，签全名。

(4) 因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，当班护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间应当具体到分钟，患者死亡时间具体到秒，并注明抢救完成时间和补记时间。

8.护理文件书写质量纳入每月科室护理质量考核。

十六、患者身份识别制度

1.护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种以上的方法确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。

2.住院患者使用“腕带”作为操作前识别患者身份的重要标识。护士在使用腕带时实行“双核对”(腕带与床头卡同时核对)，准确识别患者身份。

3.使用腕带前向患者或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

4.腕带的识别信息必须准确，转科、损坏时须及时重新加带。

5.在病房、手术室、ICU之间转运交接患者时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接单，双方签名。

6.手术当日，手术室人员应与病区护理人员共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间;麻醉前、手术开始前，巡回护土麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等;术毕手术室护理人员应与病区护理人员认真核对腕带、病历，做好患者、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。