三乙医院创建每周学（十一）十六项护理核心制度（1-8）

十六项护理核心制度

一、护理质量管理制度

1.成立由分管院领导、护理部主任、护理部副主任、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，下设院级护理质量控制小组若干个，负责全面督导、检查工作。

2.各护理质量控制小组在护理部领导下，负责制定各项护理质量考核标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，并建立追踪制度。

3.实行护理部、大科、病区三级护理质量管理体系或护理部、病区二级护理质量管理体系，病区质控小组每周抽查1次，大科每月检查1次，护理部每月抽项检查、每季度全面检查并记录。

4.建立护理质量管理效果评价及双向反馈机制。护理质量检查结果应以书面形式及时反馈给相应科室，科室根据存在问题进行原因分析，制定整改措施，抓好落实，由护理部、科护士长根据整改效果进行评价，以达到护理质量持续改进的目的。

5.护理质量检查结果在每月护士长例会上进行全面反馈和分析，作为科室进一步护理质量改进的参考及护士长管理考核重点，并纳入科室和护士长绩效考核。

6.护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因,提出改进措施并反馈给全体护士。

二、病房管理制度

1.病房管理由护士长负责，科主任积极协助全体医护人员参加。

2.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点、检查、维修、补充如有遗失，及时查明原因，按规定处理;管理人员调动时，要办好交接手续。

3.统一病房陈设，室内物品和床位应在固定位置摆放整齐，保持病房整洁、舒适安静、安全，布局有序，注意通风，避免噪声，做到说话轻、走路轻、关门轻、操作轻.精密贵重仪器备有使用要求，由专人保管，不得任意搬动。

4.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末消毒处理。

5.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院须知、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

6.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时巡视病房，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销的人员进入病房。注意患者安全，有预防跌倒/坠床等安全防范措施。

7.定期召开护患沟通座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

8.工作人员必须按要求着装，服装整洁，佩戴胸牌上岗，坚守岗位。工作时间内不准聊天、闲坐、做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

9.节约水电，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯现象。

三、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2.立即确定抢救时间、抢救负责人，组成抢救小组。在抢救过程中态度严肃认真动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

4.做好查对工作和抢救记录。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍确认无误后再执行，抢救完毕须及时由医生补开医嘱和处方;抢救中各种药物的空安瓿输液瓶、输血袋等集中放置，以便统计;抢救记录要字迹清晰，内容完整准确，抢救用药、抢救措施来不及记录的，于抢救结束后6h内据实补记，并加以说明。

5.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。对烦躁、昏迷及神志不清的患者拉起床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行“五定”制度，室内物品一律不得外借并做好交接班，保证急救物品完好率达100%，抢救结束后及时清理各种物品并进行初步登记、处理和补充。

四、分级护理制度

分级护理是患者在住院期间医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。护理人员必须严格执行分级护理制度，并在诊断牌和床头牌上分别采用不同的颜色标记。

1.分级方法

(1)患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

(2)根据患者 Barthel指数总分，确定自理能力的等级，详见表13-1。

(3)根据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者的护理分级。

(4)临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级

2.分级依据

(1)符合以下情况之一，可确定为特级护理:

1) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

2) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

3) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

4)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

5)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。

6)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

(2)符合以下情况之一，可确定为一级护理:

1)病情趋向稳定的重症患者。

2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者

3) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

4)自理能力重度依赖的患者。

(3)符合以下情况之一，可确定为二级护理:

1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍须观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2)病情稳定，仍须卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

(4)病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者，可确定为三级护理。

3.自理能力分级

(1)分级依据:采用Barthel指数评定量表对日常活动进行评定，根据Baethel指数总分，确定自理能力等级。

(2) 分级:对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖四个等级，详见表13-1。

4.实施要求

(1)临床护士应根据患者的护理分级和医生的诊疗计划，为患者提供护理服务。

(2)应根据患者护理分级安排相应能力的护士。

5.各级护理包含要点

(1)特级护理要点

1)严密观察病情变化，监测生命体征。

2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3)准确测量、记录出人量。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理气道护理及管路护理等，措施安全得当。

5)保持患者的舒适和功能体位。

6)实施床旁交接班。

(2)一级护理患者护理要点

1)每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2)根据患者病情、测量生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理气道护理及管路护理等，措施安全得当。

5)提供护理相关的健康指导。

(3)二级护理患者护理要点

1)每2h巡视患者，观察患者病情变化。

2)根据患者病情，测量生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5)提供护理相关的健康指导。

(4)三级护理患者护理要点

1)每3h巡视患者，观察患者病情变化

2)根据患者病情，测量患者生命体征。

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)提供护理相关的健康指导。

五、护理值班及交接班制度

1.病房护士实行24h 3班 (A班、P班、N班) 轮流值班制，特殊科室根据科室工作需要，合理设置班次。值班人员必须坚守岗位履行职责，严格遵守医院规定的工作时数与护士长排班制度，不得擅自调班，不得脱岗保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2.值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行治疗、护理工作，掌握病区动态。加强病房巡视，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不擅自离岗外出不违反护士仪表规范、不带私人用物人进入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事不打瞌睡不闲聊、不玩手机、不与患者及探视陪护人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。

3.每班必须按时交接班。交班者在交班前完成本班各项工作，交班报告在交班前1h开始书写，按护理文件书写规范要求做好护理记录。接班者应提前10~15min到岗，清点物品，了解患者病情，阅读病区动态交班报告、重点患者的护理记录。接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

4.交接班应做到书面写清、口头讲清、床前交清。对规定交班的毒、麻、限、剧药及医疗设备、被服等当面交接清楚并签字。交班中如发现病情、治疗、器械物品等不符应立即查明;接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品丢失，应由接班者负责。

5.晨间集体交班时，由N班护士报告病区患者动态，重点报告重、危手术患者诊断病情、治疗及护理等情况，护士长根据报告做必要的总结，布置当日重点工作，时间一般不超过15min。

6.晨间集体交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，对危重及有特殊情况的患者进行床头交接，注意查看患者的病情是否与交班相符，以及危重患者的基础护理专科护理是否符合要求。

7.交班方式:书面交班、口头交班、床旁交班。

8.交班内容

(1)患者动态:①原有患者数和现有患者数。②离开科室总人数，包括死亡、出院转院、转科人数。③新入科室总人数，包括入院、转院、转科人数。④.特殊人数，包括手术、分娩、病危、病重、发热、备术、特殊检查等人数。⑤.其他，包括留送各种标本各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

(2) 床头交接:查看危重、抢救、昏迷、大手术和生活不能自理患者的病情、基础护理完成情况、皮肤情况等。

(3)物品:包括常规备用的贵重、毒、麻、限、剧药品，抢救物品、器械、仪器等数量及完好状况等。

9.交接班过程中发生突发状况(如抢救)，由双方共同完成。

10.值班者应定时巡回病区，检查辖区控烟、防火、防盗、防恐工作，消除安全隐保障病区水、电、暖、设备、网络等财产安全。

六、查对制度

1.医嘱查对制度

(1)医嘱须认真复核，未经2人查对的医嘱不能执行。如1人上班时，新开的医嘱要仔细、反复核对后方可执行。

(2) 新开长期医嘱经复核后电脑自动默认签名、时间。停长期医嘱时，护士复核后电脑自动显示停止时间，默认签名。

(3) 临时医嘱及检查医嘱经复核后须录入执行日期、时间、签名默认。临时即刻执行的医嘱，须经2人查对无误后，方可执行，执行者录入执行日期、时间、签名默认。

(4)长期医嘱白班2人查对1次，P班或N班护士复查1次。护士长每周参加医嘱查对至少2次。

(5) 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵1遍，由2人确认无误后方可执行并暂时保留空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱，由执行者据实录入执行日期、时间、签名默认。

(6)处理长期医嘱或临时医嘱时若有疑问，必须问清确认后方可执行。

2.服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”

三查:操作前、操作中、操作后查。八对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、药品的质量及有效期。

(2)备药前要检查药品质量、标签、有效期和批号;检查瓶口有无松动、裂痕，挤压塑料液体瓶有无漏气;注射液有无变色、沉淀变质，如不符合要求或标签不清者不得使用。

(3)摆药后必须经第2人核对方可执行。

(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。多种药物联合使用时，要注意药物间有无配伍禁忌。

(5) 发药、注射、输液等治疗时，患者如提出疑问，应及时查清，方可执行。

(6)治疗过程中患者出现各种反应，及时报告医师，并严密观察，剩余的药物按要求保留，进一步核对。必要时按规定封存，鉴定处理。

3.输血查对制度

(1) 取血时应和血库发血者共同查对。

三查:查血液的有效期、血液的质量、血袋有无破损。

十对:查对受血者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、供血者编号及血型。

(2)在确定无误后方可取回，输血前应由2人按上述项目复查一遍，核对无误后方可执行。

(3) 执行输血治疗时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。

(4)输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于输血安全护理记录单上，入病历保存，血袋及时送血库。

(5) 抽交叉配血时，2名医护人员核对无误后才可抽取血标本;交叉配血和血型分开抽取。

(6)输血治疗过程中患者出现各种反应，应及时通知医生处理，严密观察病情，剩余的血液按要求保留，进一步核对，必要时按规定封存，鉴定处理。

4.手术患者查对制度

(1)接患者时查对内容

1)查病历:手术知情同意书必须有医生与患者签字;有血型、乙肝五项、梅毒、艾滋病等各项检查结果。

2)核对患者内容

①核查患者腕带信息、手术部位、切口标识及皮肤情况 (备皮、皮肤完整情况及体内植入物)。

②反向核对患者信息、疾病名称、既往史、过敏史及禁食水时间。

③检查所需物品是否齐全，如病历、影像资料、术中用药等;其他物品一律不得带入手术室，如义齿、假发、发卡、眼镜 (含隐形眼镜)、饰品等。

(2)手术前核查内容

1)三方(医生、麻醉师、护士) 核查: 患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称及部位。

2）手术物品准备齐全，器械、仪器设备性能完好，无菌物品及无菌包灭菌合格，在有效期内。

（3）手术中核查内容

1)在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，严格3人4次所有物品清点记录并签字。

2)手术标本由器械护士、巡回护士、手术医生核对无误后登记(姓名、性别、年龄床号、住院号、标本名称、标本数量、送检性质)、固定，检查病理申请单并妥善存放。

3)术中给药严格核查，输血由双人核查并填写输血护理记录单，及时签注电子医嘱。

(4)手术后核查内容

1)核查患者皮肤受压情况、各种引流管及手术伤口。

2) 查对患者术后物品 (病历、影像资料、手术衣等)。

3)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送验。病理切片做到四查:床号、姓名、住院号、标本名称。标本瓶应做到有盖、有溶液、有标签送检要有登记、签收。

5.消毒供应中心查对制度

(1)严格执行查对制度，做到三查四对 (三查:放时查、存时查、发时查:四对：对品名、对数量、对日期、对科室)。

(2) 污染物品回收后，应清点检查其数量及性能，如有问题应及时与使用科室联系并记录。

(3) 包装时，应认真检查物品清洁度、性能、数量、包内卡等。

(4)物品包装后，应粘贴追溯标签，注明物品名称、灭菌日期、失效期、包装者检查者等。

(5)灭菌员应核查每灭菌锅次监测结果、有无湿包，合格后方可放行。

(6) 发放无菌物品时，查对名称，包装是否严密、干燥，灭菌日期，有效期，灭菌效果指示标识，标签 (日期、锅号、锅次)，完好性，有无湿包等情况，符合要求方可发放。

七、给药制度

1.护理人员必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，如对医嘱有疑问，复核后方可给药，避免盲目执行。

2.护理人员应了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识介绍。

3.严格执行“三查八对'制度。三查:操作前、操作中、操作后查。

八对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药物的质量及有效期。

4.给药前，要洗手，戴口罩，严格遵守操作规程，询问患者有无药物过敏史 (需要时做过敏试验)，并向患者解释以取得合作。给药时要检查药物有效期及有无变质;静脉输液时要检查瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等;多种药物联合应用时要注意配伍禁忌。给药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医生，并记录在护理记录单上，必要时做好药物封存及检验等工作。

5.安全正确用药。合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，尤其是抗生素抗肿瘤类、中药类、PPI等药物，避免久置引起药物污染或药效降低。

6.治疗后对所用的各种物品进行初步清理后，由消毒供应中心回收处理，口服药杯定期清洗消毒备用。

7.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

1.护理部查房

(1)随时巡回查房，查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以危重症患者护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

(2)专科护理查房由各专科选择疑难病例、危重症患者或特殊病种进行查房，责任护士查房前要做好充分准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗、护理措施等，要主次分明，重点突出，紧紧围绕该病例进行，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

(3)每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量不断提升。

2.护士长查房

(1)护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

(2) 每月2次护理业务查房，典型病例或危重症患者随时查房，并做好查房记录。

(3)定期有目的、有计划地组织教学查房。根据教学要求，查典型病例，事先通知学生熟悉病历及患者情况，组织大家进行提问，共同讨论，由护士长做总结。

3.参加医生查房

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解患者病情和护理工作质量。