患者安全改善是护理质量管理追求的目标与行动。科学的质量管理方法和分析工具, 有助于工作过程的漏洞填塞、流程优化, 以及风险管理机制的完善, 进而将护理质量持续改进连成一个更严谨、更严密的系统与环节, 对构建患者安全管理体系具重要意义。根本原因分析法 (root cause analysis, RCA) , 是一种回顾性不良事件分析工具, 主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因, 并执行改进措施, 避免类似事件重复发生的方法。RCA在工业界已使用多年, 近年受到医疗界的重视, 逐步成为医院建立患者安全管理策略、主动应对负面事件、保障患者安全的系统工具, 并贯穿于医院评审中品质管理循环全过程。在对护理不良事件进行分析时, 它着眼于整个护理质量体系及过程层面, 而非护士个人执行上的咎责。
输错血浆事件实例分析
1.事件描述
某病区1名护士到血库取血浆, 将血浆资料登记错误, 结果患者输入非同型血浆3min。
2.资料收集
①组成RCA团队:
护长、病区主任、护理组长、检验科 (血库) 主任、护理安全管理委员会成员。对事件相关资料进行确认, 包括各种登记资料、记录及与当事关系人面谈的资料, 以了解事情全貌。
②完成输错血浆事件描述表：
事件涉及范围:
病区 (医生办公室、治疗室、床边) 、血库。
关系人:
护士甲、护士乙、护士丙、医生甲、检验科 (血库) 主任、护士长、病区主任、护理管理委员会。
事件关系物:
血浆申请单、血浆登记本、血浆治疗单、输液 (血浆) 巡视卡。
按时间顺序的事件描述内容:
(1) 当日医嘱开出血浆申请4人份, 分别为O型200ml两人份, A型200ml两人份; 护士甲带上血浆登记本至血库取血浆。
(2) 护士甲到达血库, 血库人员将2袋O型血200ml, 两袋A型血200ml及血库取血浆登记本交护士甲查对, 护士甲将血型及容量标记两联分别贴于血库取血浆登记本及自带的血浆登记本, 但将A型与O型患者的标签贴反了, 即原O型的患者姓名栏贴了A型, 原A型患者姓名栏贴了O型。
(3) 护士甲回到病区, 将血浆登记本交给在医生办公室的医生甲, 医生甲对照血浆登记本在电脑上开出4例患者的输血浆医嘱。
(4) 护士乙在护士站打印出医生开出的输血浆医嘱治疗单及巡视卡, 交给治疗室的护士丙。
(5) 护士乙与护士丙一起核对血浆, 并将溶解后的4袋血浆进行插管准备。
(6) 护士丙将1袋A型血浆送到应为O型血的患者床边, 并询问患者血型, 因患者有口音, 护士丙在未进一步确认时给患者输入。通过描述表的表达, 从护士接收医嘱后到血库取血浆的过程, 取回血浆后的处理环节, 查对、输入过程按时间顺序逐一进行描述, 呈现事件发生过程与相关事项彼此间的关系。
3.找出近端原因
绘制流程图，按事件发生步骤进一步还原, 包括：
步骤1:
医生开出血浆申请, 护士甲带上血浆登记本至血库;
步骤2:
护士甲到达血库时, 还有3个病区的护士正在取血浆;
步骤3:
血库人员将2袋O型血200ml, 2袋A型血200ml交护士甲;
步骤4:
护士独自对血浆进行核对和登记, 将4袋血浆袋上血型标签“张冠李戴”地贴错;
步骤5:
护士甲将血浆带回病区;
步骤6:
医生甲根据护士甲带回的登记本开出医嘱;
步骤7:
护士乙打印输血浆巡视单交护士丙;
步骤8:
护士乙与护士丙一起核对;
步骤9:
护士丙将1袋A型血浆送到应为O型血的患者床边, 未认真确认即给患者输入;
步骤10:
护士丙发现错误, 立即停止输入。报告医生及护士长, 填报不良事件报告表。
不良事件分级分类：该事件属于II类E级
II类有后果事件：发生不良事件，且造成患者伤害；
E级损害程度：不良事件造成患者暂时性伤害，并需进行治疗或干预
找出与输错血浆事件相关的关键步骤为步骤4、步骤6、步骤8、步骤9。画出输血浆错误的改良式鱼骨图 , 导致本例输血浆失效的原因为4个, 包括：
步骤4, 核对血浆无明确的流程遵循;
步骤6, 医生未遵守开医嘱规定;
步骤8, 输血浆查对流程不明确;
步骤9, 护士丙床边核对方式失当。
4.剖析根本原因
应用流程解构图 (下图) 对事件的相关因子进行比对, 分析的根本原因为:
(1) 取血浆管理流程不具体;
(2) 医生开血浆医嘱规程不清晰;
(3) 无明确的输血浆前核对流程;
(4) 护士教育训练不足。
4.拟定和执行改善对策
应用改善对策执行管理表 (下表) , 制订改善行动的具体措施, 列出每项行动的负责人和开始与完成日期, 掌握各项行动的执行情况, 加强改善行动的执行力。
RCA讨论
1.注重流程、规范的建立和执行
医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计作业流程和工作条件等因素, RCA的系统原因导向特征给不良事件分析提供了清晰、有效的帮助。
就本案而言, 在4个近端失效原因中, 由于前3个失效的发生, 使最接近患者的一端, 即护士因未执行正确的核对操作, 而导致输错血浆的发生。前3个失效属于潜在性失效, 最后一个为主动性失效(步骤9护士丙床边核对方式失当)。除主动性失效引发不良事件外, 最重要的就是系统上潜在的失效未被有效地管理和阻止, 当连串的失效结合在一起时, 即造成了不良事件的发生。因此, 在护理安全方面, 管理者应把握各种流程的设计与执行。
2.结合分析工具, 有效剖析根本原因
RCA的有效运用, 既需要团队成员摒除主观臆断, 讲求客观, 抱着开放的观点进行, 也需要在RCA的分析程序上, 依照执行步骤的逻辑, 衔接运用不同的工具, 让分析程序结构化、标准化。
本例输错血浆事件中, 先后应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表, 协助整个分析过程一步步深入内层剖析, 更容易把握关键步骤, 发现根本原因。发挥根本原因分析的高效率辨识, 有效去除风险或整体失效群组控制的作用, 进而提高管理者的分析能力与管理效率, 使质量改善计划有效地、合理地落实, 更好地保障患者安全。
本文通过对1起输错血浆事件进行根本原因分析, 依次应用事件描述表、流程图、鱼骨图、流程解构图、改善对策执行管理表等工具, 增加分析过程的逻辑性和条理性, 呈现“输错血浆”事件的根本原因, 帮助护理管理者和分析人员理清思路, 提高分析能力, 更好地辨识事件发生的原因, 提出改善对策与防范措施。
参考文献：
[1]吴建瑜.对1起输错血浆事件的根本原因分析[J].中华护理杂志,2013,48(10):917-919.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.10.018.
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