01
—
事件概述
一、起火时间的认定
根据监控视频、拍摄视频、接警时间等,综合分析认定起火时间为5月2日10时48分许。
二、起火部位的认定
经现场勘验、调查询问、视频分析,认定起火部位位于凤凰新城B2栋屋面101商铺上人孔北侧的甲醇罐处。
02
—
原因分析
一、直接原因
郭定富、胡海误将B2栋屋面101商铺上人孔北侧的甲醇罐当作水罐,胡海将罐内残留的甲醇排放后,违规使用液化石油气、氧气热切割甲醇罐罐体时,甲醇罐罐体发生爆炸,排放出的甲醇被点燃,燃烧的甲醇通过屋面落水管流到101商铺楼梯间出口附近的地面后引燃周围可燃物,进而蔓延成灾。
二、间接原因
1. 热切割现场管理者和操作者违规作业
郭定富和胡海安全意识淡薄,不了解热切割现场周围情况和切割件内部是否安全,现场未建立相应的安全措施,未配置防火和灭火设备,切割装有易燃物的容器时未采取特殊措施。
2. 甲醇罐未按规定增设围堰、警示标识
截止包天下快餐店停用甲醇燃料前,介休市北盛洁能设备有限公司未依规开展甲醇燃料储罐、厨具及配套管线等设备设施的维护和保养工作,对甲醇罐未设置围堰、警示标识的安全隐患未认真组织整改。
3. 甲醇罐停用后未及时消除安全隐患
包天下快餐店于2020年停用甲醇罐后,未及时清除甲醇罐及罐内残留的甲醇,2021年4月16日与雅瑞祺美容美发店签署转让协议后未明确移交甲醇罐,导致安全隐患长期存在。
三、造成人员死亡的主要原因
晋中市公安司法鉴定中心出具的《晋中市公安司法鉴定中心鉴定书》:死者胡海符合吸入一氧化碳合并全身大面积烧伤炭化而死亡,死者李芳婷、裴秀琴符合吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡。
四、综合分析,此起火灾造成人员死亡的主要原因
火灾发生后胡海在屋面使用灭火器进行扑救,扑救无效后通过101商铺上人孔向下逃生,延误了最佳逃生时间,此时火势已由楼下地面蔓延至楼内,楼梯内充斥大量烟气,导致胡海在3楼楼梯间因吸入一氧化碳合并全身大面积烧伤炭化而死亡。火势由屋面蔓延至楼下地面后,通过101商铺楼梯间出口及建筑外窗向室内蔓延,颜十七美容院负责人胡畔、店长裴秀琴、店员翟秀秀、王毅荣、刘佳荣和顾客武丽萍、李芳婷共7人发现着火后从楼梯间逃生时,楼梯间由下向上充斥了大量浓烟,人员通过楼梯间已无法逃生,遂7人退到最东侧隔间趴在地下、用毛巾捂住口鼻,胡畔将隔间窗户纱窗破开后逃生,站到窗沿上不停拍打窗户告诉其余人员逃生,翟秀秀、王毅荣、武丽萍、刘佳荣陆续通过窗户成功逃生,裴秀琴和李芳婷在此过程中因吸入大量烟气导致意识不清,未能通过窗户逃生,被消防救援人员发现后当场进行心肺复苏,救出后送往医院抢救,最终二人因吸入一氧化碳中毒致中枢神经呼吸抑制死亡。
03
—
事件追责
一、事故相关责任人
1. 胡海:作业违反操作规程,未辨识现场安全风险即开展热切割作业。
2. 郭定富:组织人员违规处置遗留的甲醇储罐及罐内残留甲醇,作业过程中未采取相应的消防安全措施。
二、事故相关单位
1.介休市北盛洁能设备有限公司
未依规开展甲醇燃料储罐、厨具及配套管线等设备设施的维护和保养工作,对室外布置的甲醇罐未设置围堰、警示标识的隐患未认真组织整改。
2.包天下快餐店
停用甲醇罐后,未采取有效措施及时、妥善处置甲醇罐罐内残留的甲醇,转租交接过程中未向雅瑞祺美容美发店明确告知停用的甲醇储罐。
3.灵石县明秀家苑物业管理有限公司
协助开展物业管理区域内的安全防范工作不力,日常安全排查流于形式,未排查发现遗留甲醇储罐的安全隐患,未及时发现并有效制止违规热切割作业。
三、对有关单位及责任人的处理建议
1.司法机关采取强制措施人员
胡海,男,1974年出生,系事发时违规热切割作业人员,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究刑事责任。
郭定富,男,1958年出生,101商铺房东,系事发时违规热切割作业组织人员,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由公安机关依法调查处理。
2.对事故相关单位的处理建议
建议灵石县应急管理部门依法对介休市北盛洁能设备有限公司的违法违规行为进行处理;灵石县住房和城乡建设部门依法对灵石县明秀家苑物业管理有限公司的违法违规行为进行处理。鉴于包天下快餐店在事故发生前已注销其营业执照,建议免于行政处罚。
04
—
知识提高
甲醇的火灾危险性
易燃性:甲醇的闪点为11.1℃,其蒸气与空气在一定浓度区间内混合后,遇到明火或高温容易发生燃烧或爆炸。
挥发性:甲醇在常态下为液体,沸点64.5℃,温度越高,挥发性越强。甲醇蒸气的密度比空气略大,容易积聚在地势低洼地带,增加火灾风险。
扩散性:甲醇蒸气在有风时会随风飘散,无风时也会沿着地面向外扩散,增加了火灾的扩散风险。
高浓度爆炸性:甲醇蒸气与空气在一定浓度区间内(6%-35%)混合后,遇到明火或高温会发生爆炸。
06
—
参考内容