在过去的几十年中，腹腔镜肝外科手术因其与开放手术相比具有多种优势而越来越受欢迎，并被接受为未来的新标准治疗方法。然而，由于其较长的学习曲线和技术性，腹腔镜肝切除术 (LLR) 已成为腹腔镜手术的最新适应症之一。
众所周知，肝切除术是目前唯一能够为结直肠肝转移 (CRLM) 提供长期生存机会的治疗方法，腹腔镜手术已广泛应用于 CRLM，并且 LLR 已显示出与开放手术相比的优势。矛盾的是，尽管腹腔镜手术已经普及了二十年，但许多外科医生对 CRLM 进行的同期 LLR 不超过 4-5 次，专家们仍然不愿意推荐它。这种说法是由于进行多次 LLR 的理论难度以及文献中缺乏证据，因为许多研究的一次切除病变的中位数为一到两个。
然而，与开放手术中的大肝切除术和两期肝切除术相比，一期保留实质的策略已显示出其优势。腹腔镜手术中的保留实质的肝切除术也显示出其优势。此外，随着腹腔镜术中超声的发展，对肝脏解剖学的更好理解应该允许在 CRLM 中进行多次同时的 LLR。
本文的目的是强调结直肠肝转移多次同时的 LLR 领域的最新进展，以明确其适应症并帮助进一步实施。回顾了国际文献，并将其与团队的经验进行了比较，以讨论几个主题：CRLM 多次同时的 LLR 的可行性；腹腔镜肝脏手术中可用的引导技术；多次 LLR 治疗 CRLM 后的短期和长期结果；腹腔镜两阶段肝切除术的可行性和结果。
术中超声 (IOUS) 如今已在肝脏外科手术中得到充分应用，有助于识别解剖标志并指导肝切除术。腹腔镜 IOUS 在 LLR 中特别有趣，用于弥补触诊的不足。图 1 显示了团队为多发性结直肠肝转移定位及其与解剖结构的关系而执行的腹腔镜 IOUS 示例。由于其技术性和定位困难，腹腔镜 IOUS 似乎比开放式手术更具挑战性，尤其是在多次 CRLM 病例中。然而，它在腹腔镜下对肝肿瘤进行分期的表现与开放式手术相似，应该将其融入外科医生的习惯和形成中。一些专家团队，特别是在意大利，提出了关于肝脏手术期间 IOUS 的具体大师班。
图 1。
腹腔镜术中超声引导。（MHV：肝正中静脉；RPV：右门静脉；GB：胆囊；V4 和 V5：第 4 和第 5 段肝静脉）。
IOUS 已证明其在开放手术中双叶多发一期 CRLM 切除术中的准确性。尚未进行专门研究来确定 IOUS 在 CRLM 多发 LLR 中的准确性。然而，在研究多发 LLR 以指导实质横断的不同研究中，IOUS 总是被描述。此外，IOUS 地图技术最近在腹腔镜检查中被描述，并在 25 名接受多发 LLR 的患者中进行。这项研究证实了 IOUS 对多发 LLR 的技术可行性，并表明其预防出血的有效性，没有报告大出血（>1000 毫升）。
吲哚菁绿 (ICG) 也已逐渐成为一种在术中辅助手段，用于在 LLR 中勾画节段边界和 CRLM 位置。ICG 可显示肿瘤边缘，还可改善完全 R0 切除。遗憾的是，尚未开展任何研究来调查其对 CRLM 的多次 LLR 的有效性，而且大多数已发表的研究均未包括多次切除。Lu 等人描述了 LLR 中的 ICG 导航，其中包括 8 名双叶受累患者，并展示了其在此适应症中的有效性。图 2 显示了团队在腹腔镜手术中使用 ICG 进行双叶 CRLM 的示例。
图 2。
腹腔镜下使用 ICG 治疗多发性结直肠肝转移。该图为多发性双叶 CRLM 病例（上图），显示了腹腔镜下 ICG 确定 CRLM 位置和边缘以确保完全切除的有效性。
然而，ICG 有一些局限性，主要是因为它无法有效地识别肝实质中的深部病变。然而，在切开实质组织时的一些绿色染色可以指导外科医生进行术中检查。如果 IOUS 仍然能够提供定位深部病变的最佳帮助，那么 ICG 已经证明了其在肿瘤边缘处于周围时实时可视化肿瘤边缘的能力。IOUS 和 ICG 都能够检测术前 CT 扫描中看不到的病变。因此，IOUS 和 ICG 都可以修改手术策略并改善完全切除。
基于术前 CT 扫描模型的 3D 模型术中实时导航已证明其有助于通过开放手术对多发性肝转移肝实质保留性肝切除术进行评估未来的肝脏残留。三维建模尚未得到腹腔镜手术的验证，但它可以帮助规划复杂的 LLR，例如多发性切除术。然而，如果术前 CT 扫描未检测到病变，3D 模型可能不可靠，因此应始终将其与 IOUS 结合使用。
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