医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关群众的切身利益。但医保诈骗手段多样且隐蔽，尤其互联网医疗领域甄别困难，如何从海量医保数据中发现问题线索，成为了开展医保骗保类案件监督要解决的重要一环。
红桥区检察院以案件办理为突破口，在天津市检察院的指导下，调取相关互联网医疗机构医保后台数据，运用大数据技术，凝练异常数据筛查逻辑，构建互联网医疗领域医保诈骗大数据法律监督模型，对比梳理出医保基金被非法套取的问题线索，对医保骗保行为全链条、精准打击，守护百姓的“救命钱”、“看病钱”。
某互联网医院后台数据（源于医保部门）。
导入某互联网医院后台数据，筛查异常购药行为，对整理出的异常数据合集进行过滤和筛选，最终导出“职业骗保人统计表”、“职业骗保人明细表”、“可疑患者表单”、“可疑医生表单”和“可疑医生对应患者表单”。
2023年5月以来，天津市检察院和红桥区检察院通过构建的互联网医疗领域医保诈骗大数据法律监督模型，分析甄别了某互联网医院近3年来7万余条数据，成功锁定多名涉嫌医保骗保的犯罪嫌疑人，最终以诈骗罪、掩饰隐瞒犯罪所得罪、侵犯公民个人信息罪、对非国家工作人员行贿罪、非国家工作人员受贿罪，对医保骗保的组织者、幕后操控者、职业骗保人、药贩子等提起公诉。检察机关一方面根据模型的应用拓展了监督的线索，全链条打击了医保骗保犯罪，另一方面借助模型的深度应用有力指控了犯罪事实，积极挽回国家医保基金损失。
本模型区别于传统的“空刷”、“假门特”等医保模型，将对医保骗保类案件的监督视线由线下转变为线上，聚焦互联网医疗领域骗保行为，根据互联网医院诊疗特征，分析医保诊疗数据，对线上医院诊疗和开药行为进行监控。通过对数据的深度分析、筛选，精确梳理了此类案件的监督规则，全链条打击了持卡人、职业骗保人、骗保医生等不法分子，真正实现了医保骗保案件从个案到类案再到系统治理的全过程。同时，该模型通过将发现的异常数据与医保数据进行比对、交互，进一步将问题线索拓展至线下实体医院、实体药店，实现“线上+线下”全覆盖监督模式，填补了医保骗保模型对线上医院、线上医生的监管漏洞，进一步完善了医保基金监管体系，助力夯实医保基金监管保护工作，实现常治长效。
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第一检察部 王晓蓓 022-26589795
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2024年 | 第204期
文稿 | 王晓蓓、张利
编辑 | 办公室
