顾 晋教授
【引用本文】顾 晋，洪昊鹏. 盆腔脏器联合切除术的概念更新与临床实践[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(1):59-64.
近年来，关于盆腔脏器联合切除术（PE）的多中心研究在国际上广泛报道，取得了令人振奋的远期生存效果，手术概念也随之发生变化。PE的主要目标是通过彻底切除受肿瘤侵袭的盆腔器官，达到肿瘤完全切除（R0切除）与整块切除（en bloc切除），以期提高病人的生存率和生活质量。对于局部晚期的肿瘤病人，全身系统性化疗或局部放疗可以使原本无法达到R0切除的肿瘤转变为可切除肿瘤，为PE创造条件。相较于新辅助治疗，辅助治疗可以更好地改善部分PE病人的术后远期生存。尽管PE能够显著提高某些局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤病人的生存率和生活质量，但其高并发症风险需要在术前进行全面评估和准备，在术后需要多学科综合治疗协作组（MDT）的密切合作和给予综合治疗，以尽可能降低并发症发生率及其严重程度。
基金项目：首都卫生科研发展专项（No.CFH2024-1-6041）
作者单位：北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科，北京 100142
通信作者：顾晋，E-mail：zlguj@bjmu.edu.cn
进入21世纪后，随着科学技术的飞速发展，微创手术技术基本覆盖了所有盆腔恶性肿瘤领域。然而，对于一些难治性的盆腔恶性肿瘤，仍然需要实施盆腔脏器联合切除术（pelvic exenteration，PE）。此类手术难度大，对术者的技术要求高，术后并发症发生率也较高，使得许多外科医师望而却步。对于外科医师的培养，除了掌握基本的外科技术外，还需认真学习和掌握处理复杂盆腔恶性肿瘤的各种技术手段。
1 PE的概念
PE是针对局部晚期或复发性盆腔肿瘤的一种多器官切除手术，其主要目的是通过完整切除所有受肿瘤侵袭的组织结构，达到完全的肿瘤切除（R0切除）。其通常涉及切除盆腔内的多个器官，具体包括阴道、子宫及双附件（女性）、精囊腺与前列腺（男性）、膀胱和直肠，有时还需切除部分骨盆壁或骶尾骨。根据切除范围，PE可分为以下几类：（1）前盆腔脏器联合切除术（anterior pelvic exenteration，APE）：主要切除膀胱、尿道及内生殖器官。（2）后盆腔脏器联合切除术（posterior pelvic exenteration，PPE）：涉及切除直肠和部分或全部生殖系统器官。PPE包括或不包括切除肛管。（3）侧盆腔脏器联合切除术（lateral compartment excision，LPE）：涉及切除骨盆侧壁结构，如髂血管、梨状肌和闭孔内肌、坐骨以及骶结节和骶棘韧带［2-3］。（4）全盆腔脏器联合切除术（total pelvic exenteration，TPE）：涉及切除盆腔内所有受影响的器官，包括膀胱、直肠、阴道、子宫、输卵管和卵巢。术中还可根据需要清扫周围淋巴结。（5）不规则PE：如改良盆腔脏器联合切除术（modified pelvic exenteration）、复合盆腔切除术（联合骨盆骨切除术）等。改良盆腔脏器联合切除术可能涉及切除部分膀胱、阴道和（或）直肠，具体取决于肿瘤的位置和扩散情况［4］。复合盆腔切除术是指在PE的基础上联合切除骶骨、尾骨、耻骨等骨性结构［5］。
2 PE的历史沿革
PE最初是在1948年由Brunschwig［6］报道用于治疗复发性宫颈癌的姑息手术，其从腹主动脉分叉处开始解剖，并逐步向下切除肿瘤累及的所有组织器官，以实现R0切除。1950年，Thompson等［7］报道了为局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）病人行TPE。但由于术后并发症发生率和手术死亡率（23%~35%）均较高，病人预后差，在20世纪40—50年代此类手术方式的应用受到限制［8］。随着手术、麻醉、输血技术以及重症医学的发展，使得PE变得更加安全，开始被应用于盆腔内各器官来源的局部进展期恶性肿瘤，包括消化系统肿瘤、生殖系统肿瘤、泌尿系统肿瘤等［8-10］。此外，许多学者开始探究PE联合盆骨和（或）骶骨切除的可行性，尽管开展初期的术后远期生存不佳，但在后续的几十年中，随着技术的不断改进，手术相关并发症发生率和死亡率显著降低［11］。 20世纪70年代，PE术后并发症问题得到了进一步的关注。例如，空盆腔综合征（empty pelvis syndrome，EPS）是由于PE术后盆腔内存在大量空缺空间而引起的液体积聚、腹膜后脓肿以及器官下垂等并发症［12］。外科医师逐渐认识到，有效的管理和重建技术对于预防EPS和改善术后疗效至关重要。PE经历了多次技术改进，如1977年Rutledge等［13］开始使用大网膜悬挂小肠填充盆腔空隙，以期减少术后EPS的发生；Wallace［14-15］提出了两种可供选择的输尿管与肠连接吻合方式：端-端吻合（Wallace Ⅰ）、端-侧吻合（Wallace Ⅱ），以改善术后排尿不便对病人生活质量的影响［14-15］。此外，还有研究提出了侧壁神经血管切除术、采用肌皮瓣进行会阴重建等手术方法［16-17］。这些技术的进步使得多器官联合切除手术不仅在技术上可行，而且可以显著提高病人术后生活质量。根据最新系统性回顾分析结果，PE术后病人5年生存率已达60%，PE逐渐成为治疗局部晚期盆腔肿瘤的标准方案［18］。
近年来，腹腔镜、机器人辅助PE也在不断发展。微创手术能以更少的术中出血量、更短的住院时间，达到与开放手术相近的R0切除率和远期生存［19］。通过持续的技术改进和多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）的密切合作，PE为局部晚期和复发性盆腔肿瘤病人提供了新的治疗希望。
3 PE的适应证与禁忌证
PE的主要目标是通过彻底切除受肿瘤侵袭的盆腔器官，达到肿瘤完全（R0）切除与整块（en bloc）切除，以期提高病人的生存率和生活质量。适应证包括：（1）局部晚期恶性肿瘤，包括局部晚期或复发的直肠癌、宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌、肛管鳞癌及其他盆腔恶性肿瘤，无法通过放化疗控制但术前影像学评估为可达R0切除的肿瘤［20］。（2）合并盆腔外可切除的寡转移灶（oligometastases），可谨慎开展PE。相关研究结果发现，与未行手术治疗的晚期肿瘤病人比较，实施姑息性PE能够改善病人临终的生活质量并延长生存，但由于无法达到R0切除，故不常规推荐合并远处转移的病人接受PE治疗［21］。应在MDT谨慎评估后，将姑息性PE作为晚期病人缓解局部症状或减轻肿瘤负荷的治疗方案。（3）对于因放射治疗后发展的慢性盆腔脓毒症和瘘管，当其他治疗方法无效时，可将PE作为治疗选择［22］。 尽管PE对部分晚期盆腔肿物显示出显著的疗效，但并非所有病人均适合进行此类手术。相对禁忌证包括［23］：（1）侵犯骶2及以上水平。（2）侧盆壁或重要结构受侵，如坐骨神经、髂外血管或骨性骨盆。（3）肿瘤进展迅速，预期生存时间<3个月。（4）盆腔内有放射性粒子植入。此外，血红蛋白水平<100 g/L与合并多种慢性病是术后严重并发症的独立高危因素［24］；美国麻醉师协会（ASA）分级 Ⅲ~Ⅳ级、年龄＞62岁是PE术后预后不良的危险因素［25］。因此，若病人一般状况不佳、存在严重的合并症，或术后预期生活质量差，应在MDT讨论后谨慎开展PE。
4 PE与系统性治疗
对于局部晚期的肿瘤病人，全身系统性化疗或局部放疗可以使原本无法达到R0切除的肿瘤转变为可切除肿瘤，为PE创造条件。Reshko等［26］回顾了立体定向放疗对复发、持续存在寡转移灶的妇科肿瘤的作用，1年和3年的局部控制率分别为80%、68%，约1/3的病变通过放疗获得完全缓解，且毒性低。 尽管新辅助治疗已逐渐成为LARC的标准治疗方案，且在妇科肿瘤中并未对手术难度及术后并发症产生显著影响，但多数的大样本队列研究结果显示，与单纯PE相比，新辅助治疗+PE并未使病人生存期显著延长［23,27-28］。国际盆腔脏器联合切除协作组报道的1291例接受PE的LARC病例预后结果表明，新辅助治疗组病人的中位生存期延长，但差异无统计学意义（P<0.189），且<30 d内再次手术率增高（P=0.071），并发症发生率明显增加（OR=1.67，P<0.001）［29］。另一纳入1184例LRRC病人的研究结果同样显示，接受术前治疗的病人术后并发症发生率、再次手术率、放疗再干预率均显著高于未接受术前治疗的病人［30］。因此，实施新辅助治疗时，既要考虑创造手术机会的可能性，也要考虑新辅助治疗对手术难度、术后并发症的影响。
术后辅助化疗能显著改善LARC病人的预后也已达成国际共识［31］。一项纳入120例TPE病人的文献报道中，接受术后辅助治疗的病人总生存期和无病生存期均优于未接受术后辅助治疗的病人，而且各种原因导致未完成术后辅助治疗的病人的预后也优于未接受术后辅助治疗者［32］。目前尚缺乏大样本PE队列研究的循证医学证据。
现有的循证医学证据尚不足以否定术前综合治疗的重要性。一项探究新辅助治疗对R0切除率影响的多中心随机对照试验（RCT）PelvEx Ⅱ研究正在进行中［33］。基于既往文献报道结果，笔者认为，相较于术前治疗，辅助治疗可以更好地改善部分PE病人的术后远期生存。但须针对病人的原发肿瘤、R0切除难度、具体病情对治疗计划进行个性化调整，以最大化治疗效果并减少术后并发症。
5 PE术后并发症
PE涉及多个器官，术后并发症复杂多样，可大致分为泌尿系统、胃肠和创口相关并发症，其中以胃肠相关并发症最常见，包括吻合口漏、肠梗阻和瘘管形成等，发生率约为15.0%、7.5%、15.8%［34-36］。多数研究采用Clavien-Dindo并发症分级，≥Ⅲa级视为主要并发症［37］。根据一项纳入16家医院病例数据的国际多中心研究结果，LARC和局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）行PE术后主要并发症发生率分别为44%、53%，建议以此作为基准阈值严格评估外科手术质量［38］。 EPS主要是由于PE术后形成盆腔空腔，导致液体积聚、肠管下垂，引发肠梗阻、瘘管形成或盆腔脓肿。目前，临床已有多种填充盆腔空隙的方法，包括应用补片、大网膜、（肌）皮瓣（图1）、乳房假体、产科气囊（如Bakri气囊）等。这些方法旨在充实盆腔、增加盆腔的血供，从而预防并发症。使用大网膜或肌皮瓣的方法通常较复杂，适用于身体状况较好尤其是心血管系统良好的病人；对于健康状况较差的病人，使用产科气囊与乳房假体可能是较简便的替代方案［39］。然而，有研究发现，与未使用气囊病人（n=96）比较，使用Bakri气囊病人（n=75）术后<90 d的EPS发生率更低，但差异无统计学意义（13.3% vs. 22.9%，P=0.11），需进一步开展研究验证其长期效果［40］。
不同整形修复重建方式对术后并发症的预防效果不同。根据一项系统性回顾研究结果报道，采用补片重建和乳房假体能够降低小肠梗阻、肠-皮瘘和会阴疝的发生率。尽管应用肌皮瓣也降低上述3种并发症的发生率，但肌皮瓣同时与会阴伤口感染（18.3%）和开裂（23.4%）有关，采用大网膜修复与腹腔内感染（40%）相关［41］。因此，在修复方式的选择上须综合全面地进行考量。
6 PE的远期疗效
尽管在既往文献报道中局部晚期盆腔肿瘤病人行PE术后远期生存差异较大，但多数均取得了较好的远期生存。直肠癌PE术后1年总生存率（overall survival，OS）为88.7%~91.0%，2年OS为76.6%~92.6%，3年OS为8.1%~76.3%，5年OS为3.0%~69.0%［29-30,32,42-52］，此外，宫颈癌病人PE术后5年OS为23.0%~57.6%［28,53-58］，子宫或子宫内膜癌为35%~80%［28,53,55-57］，外阴和阴道癌为16%~75%［28,55,57］。以上数据表明，PE能够为盆腔局部晚期肿瘤病人带来理想的远期生存，故被越来越多的外科医师所推荐。 PE的复杂程度远超普通肿瘤根治术，影响预后的因素较多，其中最重要的因素是R0切除。尽管不同医疗中心对R0的判断标准存在差异（0~3 mm），但多数队列研究均发现R0切除是保证良好预后的关键［59-60］。此外，PE病人术后生活质量也与远期生存密切相关。在一项565例行PE病人术后生活质量的队列研究中，术后器官功能恢复快、精神状态好、生活质量提升快的病人总生存期显著长于生活质量和功能评分维持稳定的病人（P<0.0001）［61］。而且病人普遍约需12个月才能适应术后状态，生活质量评分才逐渐回归至基线水准［18］。因此，PE的成功离不开个体化治疗和MDT讨论。负责PE的 MDT中，应包括影像科、放疗科、外科、妇科、泌尿外科、肿瘤内科、整形外科医师以及造口治疗师等，同时还应包括术后远期护理人员、康复治疗师、心理治疗师等成员，协同工作确保病人在术前、术中、术后各阶段均能获得最优质的护理和支持，以保证病人获得良好的生活质量。
PE能够显著提高某些局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤病人的生存率和生活质量，但其高并发症风险需要在术前进行全面评估和准备，在术后需要MDT的密切合作和给予综合治疗，以尽可能降低并发症发生率及严重程度。在目前公立医院绩效考核与疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）、现行医保制度的医院整体考核背景下，实施PE会给医院绩效考核总体指标带来不利的影响，PE手术时间长、并发症发生率高，且病人住院时间长，引发医患纠纷的风险高，这导致多数医院并不鼓励或限制此类手术。但也应注意到，近年来，我国外科领域涌现了一批勇于探索、技术精湛的外科医师在盆腔复杂手术方面取得卓著成绩，为盆腔局部晚期肿瘤病人带来新的希望。
综上所述，PE作为一种治疗局部晚期或复发性盆腔恶性肿瘤的有效手段，其长期生存效果受多种因素影响，包括瘤种的生物学特性、术者的手术技术水平、病人个体差异等。随着未来研究的深入和技术的进一步发展，预期PE的疗效将继续提升，为盆腔局部晚期肿瘤病人提供治疗机会和更好的生存质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 顾晋：撰文及稿件审核；洪昊鹏：撰文与格式修改
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（2024-11-15收稿）
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