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吴立胜,潘晨,韦笑韩,等.路径规划下腰疝修补术的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(9):1214-1219. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240804-00373.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第9期，欢迎阅读、引用![]()
目的 探讨路径规划下腰疝修补术的临床疗效。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2016年11月至2024年3月中国科学技术大学附属第一医院收治的35例腰疝患者的临床资料；男14例，女21例；年龄为（61±8）岁。根据术前CT检查疝缺损大小，疝缺损长径<4cm患者行增强视野下腹腔镜全腹膜外修补术（eTEP），疝缺损长径为4~8cm患者行腹腔镜部分腹膜外修补术（TAPE），疝缺损长径>8cm患者行开放腹膜前补片修补术（Sublay）。正态分布的计量资料以x±s表示，3组比较采用单因素ANOVA分析或Kruskal‑Wallis检验。两两比较采用Bonferroni校正。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。结果 （1）手术情况。35例患者中，15例行eTEP，男7例、女8例，左侧疝12例、右侧疝3例，手术时间为（92±44）min，术后住院时间为（5.6±2.8）d；17例行TAPE，男5例、女12例，左侧疝9例、右侧疝7例、双侧疝1例，手术时间为（114±56）min，术后住院时间为（6.4±3.0）d；3例行Sublay，男2例、女1例，左侧疝1例、右侧疝2例，手术时间为（150±55）min，术后住院时间为（12.3±7.8）d；3者术后住院时间比较，差异有统计学意义（F=4.83，P<0.05）。（2）随访情况。35例患者均获得随访，随访时间为40.5（3.0~91.0）个月。35例患者均无浆液肿、切口感染、肠瘘、肠梗阻、戳孔血肿术后并发症，均未出现腰疝复发，行TAPE患者中1例术后发生腹胀，对症治疗后痊愈。行eTEP、TAPE、Sublay患者术后3个月内急性疼痛分别为0、5、2例，3者比较，差异有统计学意义（χ²=8.69，P<0.05），两两比较，行eTEP和Sublay患者术后3个月内急性疼痛比较，差异有统计学意义（P<0.05），行eTEP和TAPE患者术后3个月内急性疼痛比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月后慢性疼痛分别为0、1、1例，3者比较，差异无统计学意义（χ²=4.00，P>0.05）。结论 根据患者腰疝缺损长径制订手术方式安全、可行。腰疝；疝缺损；手术方式；增强视野下腹腔镜全腹膜外修补术；腹腔镜部分腹膜外修补术；开放腹膜前补片修补术
腰疝发生率低，其在腹壁疝中占比≤2%［1］。该疾病按组织缺陷原因分为先天性和后天性，按分布位置分为腰上三角疝、腰下三角疝和弥漫性腰疝［2-3］。随着腰疝的增大，会产生背部疼痛、腹痛，甚至肠梗阻等临床症状，手术修补是治疗腰疝缺损唯一有效方法［4-5］。随着腹腔镜技术以及人工合成材料的进步，衍生出一系列治疗腰疝的手术方式，目前以腹腔镜下补片修补术和开放肌后补片修补术为主要的手术方式，目前临床医师主要根据个人经验进行选择。本研究回顾性分析2016年11月至2024年3月我科收治的35例腰疝患者的临床资料，探讨路径规划下腰疝修补术的临床疗效。
资料与方法
采用回顾性描述性研究方法。收集35例腰疝患者的临床资料；男14例，女21例；年龄为（61±8）岁。患者术前均行实验室检查、常规评估和CT检查。35例患者中，原发性疝18例、继发性疝17例，左侧疝22例，右侧疝12例、双侧疝1例，疝缺损长径<4cm 15例、4~8cm 17例、>8cm 3例，合并高血压19例、冠心病6例、糖尿病5例、脑梗死4例，同一例患者可伴≥1种合并症。根据术前CT检查疝缺损大小，疝缺损长径<4cm患者行增强视野下腹腔镜全腹膜外修补术（enhancend‑view totally extra peritoneal，eTEP），疝缺损长径为4~8cm患者行腹腔镜部分腹膜外修补术（trans‑abdominal partial extra-peritoneal，TAPE），疝缺损长径>8cm患者行开放腹膜前补片修补术（Sublay）。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为2024‑RE‑320。患者及家属均签署知情同意书。
纳入标准：（1）确诊为腰疝。（2）行eTEP、TAPE、Sublay治疗。
排除标准：病程中伴有嵌顿、绞窄或感染，或合并妊娠、肝硬化腹水、生殖泌尿系统肿瘤。
术前充分评估病情后与患者共同制订手术方案。
eTEP：患者行全身麻醉后，取患侧高、健侧低的侧卧位，同时腰侧垫高15°；在患侧腹直肌外侧皮肤作1.2cm切口，血管钳钝性分离腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜前间隙，置入观察孔10mm Trocar，镜推法钝性分离腹膜前间隙，于距离观察孔左右两侧5cm以上、约45°作切口、置入2个操作孔的5mm Trocar，气腹压控制在10~14mmHg（1mmHg=0.133kPa），充分解剖患侧侧腹壁部位的组织间隙（后方到腰大肌和腰方肌，头侧达同侧胸膜下、尾侧向Bogros间隙），回纳疝内容物，术中再次用穿刺针定位法判定腹壁缺损范围，根据切口疝修补原则选择合适所需补片的大小，0号或1号倒刺线连续缝合关闭腰疝缺损，放置10cm×15cm大小补片后直视下撤除气腹（图1~3）。
TAPE：患者麻醉和体位同eTEP，于脐上缘穿刺气腹针建立二氧化碳气腹后戳入10mm Trocar，置入观察镜，气腹压控制在10~14mmHg。探查腹腔，在腹腔镜监视系统下于腋前线、距观察孔上下约5cm分别45°左右穿刺另外2个Trocar；沿结肠上缘3cm（侧卧位）切开侧腹膜，右侧腰疝需要游离结肠肝曲、左侧腰疝需要游离结肠脾曲，后方至腰大肌和腰方肌，将疝内容物完全还纳入腹腔。术中测量疝缺损大小和选择补片方法同上（常使用20cm×15cm补片）。采用螺旋钉钉合方法将补片固定于腹壁防止移位，然后将游离的结肠归位也钉合于补片和侧腹壁（图4~7）。Sublay：患者麻醉和体位同eTEP，于患侧沿皮肤作长>10cm切口，切开皮肤、皮下组织和背阔肌，显露疝囊，顺疝囊其周围钝性分离疝囊至腹膜外脂肪层，由疝环口还纳疝囊，游离腹膜前间隙，向腹侧达腹直肌（如腰疝缺损长径>12cm则通常需自外向内切开半月线，间隙游离到腹直肌后鞘前）、背侧到腰大肌、头侧到第10肋以下、尾侧到耻骨膀胱前间隙；平整放置补片（常使用20cm×25cm补片）于腹膜前间隙并穿刺腹壁固定补片以防移位，值得注意的是补片于髂前上棘骨性结构及附属韧带处需使用不可吸收线缝合固定或钛钉锚定；慢吸收线连续缝合肌层关闭缺损（如不能完全关闭缺损则尽量减少缺损的距离然后桥接），腹膜前间隙放置引流管后逐层关闭皮下组织和皮肤（图8~11）。评价标准：手术时间为切皮至最后缝合完成时间，术后住院时间为手术结束后至患者出院时间。采用门诊复诊或电话方式进行随访，分别于术后1周、3个月、1年进行门诊复诊随访，之后每年电话随访1次。了解患者术后疝复发及并发症情况。应用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，3组比较采用单因素ANOVA分析或Kruskal‑Wallis检验。两两比较采用Bonferroni校正。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。35例患者中，15例行eTEP，男7例、女8例，左侧疝12例、右侧疝3例，手术时间为（92±44）min，术后住院时间为（5.6±2.8）d；17例行TAPE，男5例、女12例，左侧疝9例、右侧疝7例、双侧疝1例，手术时间为（114±56）min，术后住院时间为（6.4±3.0）d；3例行Sublay，男2例、女1例，左侧疝1例、右侧2例，手术时间为（150±55）min，术后住院时间为（12.3±7.8）d；3者手术时间比较，差异无统计学意义（F=1.83，P=0.176），术后住院时间比较，差异有统计学意义（F=4.83，P=0.015）。35例患者均获得随访，随访时间为40.5（3.0~91.0）个月。35例患者均无浆液肿、切口感染、肠瘘、肠梗阻、戳孔血肿术后并发症，均未出现腰疝复发，行TAPE患者中1例术后发生腹胀，对症治疗后痊愈。行eTEP、TAPE、Sublay患者术后3个月内急性疼痛分别为0、5、2例，3者比较，差异有统计学意义（χ²=8.69，P=0.013），两两比较，行eTEP和Sublay患者术后3个月内急性疼痛比较，差异有统计学意义（P=0.020），行eTEP和TAPE患者术后3个月内急性疼痛比较，差异有统计学意义（P=0.046），行TAPE和Sublay患者术后3个月内急性疼痛比较，差异无统计学意义（P=0.270）；术后3个月后慢性疼痛分别为0、1、1例，3者比较，差异无统计学意义（χ²=4.00，P=0.166）。腰疝是一种罕见的腹部疝［6-7］。既往流行病学研究报道腰疝的常见危险因素包括BMI升高、吸烟、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、冠状动脉疾病、终末期肾病、对肾移植受者长期使用免疫抑制药物、疝缺损长度>15cm［8-13］。成人腰疝无法自愈，手术治疗是被认为能够确切治疗症状性腰疝的唯一有效方法，但对于无症状腰疝患者是否需要手术修复尚无充足的流行病学研究［14‑18］。腰疝形成原因和差异性较大，且总体发病率低，目前关于腰疝的手术治疗还未达成共识，主要依据医师的个人经验选择开放手术或腹腔镜手术［19‑22］。开放手术方式：（1）传统的Dowd手术利用腰部缺损周围的筋膜或肌肉作叠瓦状缝合修补疝环，创伤大、张力高，患者术后疼痛剧烈，且复发率高，已较少使用。（2）腰疝的修补使用人工合成补片是目前普遍采用的方法；主要有肌前补片修补法（Onlay）和肌后Sublay；Onlay手术分离范围大、术后易发生皮下积液，且补片易被腹压推起、增加疝复发概率，目前较少采用；Sublay同样存在手术分离范围大和术后肌后积液，增加了感染可能，因此并非中小型腰疝最佳选择方式。腹腔镜手术有视野清晰、创伤小、并发症发生率低、住院时间短等优势。1996年Burick和Parascandola［23］首先报道腹腔镜下腰疝修补术。后陆续多篇文献报道［24‑26］。腹腔镜下腰疝修补有腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、TAPE和eTEP。由于IPOM为完全腹腔内补片植入，TAPE为部分腹膜外补片植入，腹腔镜手术在腰疝这种特殊侧腹壁缺损区域修复时需要游离和归位侧腹膜及邻近的结肠、肾脏等脏器，因此TAPE更为精准。IPOM具有操作相对简单，不需分离腹壁结构的组织、切口感染并发症发生率低，且修补面积也不受限制等优点，是腹腔镜腹壁疝修补术的主导手术方式，在治疗腰疝中也充分体现其优点。但TAPE、IPOM存在腹腔放置防粘连补片，补片价格昂贵、补片和脏器直接接触可能引起空腔脏器穿孔、腹腔感染概率增加等缺点。同时TAPE、IPOM治疗腰疝需遵循切口疝修补原则，关闭疝环缺损能有效降低腹壁疝的复发率和腹壁膨出发生率，而该手术方法中对于侧腰部特殊区域>8cm的腹壁缺损完全腹腔镜下关闭存在困难。因此TAPE、IPOM治疗腰疝有其特定适应证。eTEP是腹腔镜下将补片置于腹膜外，具有不需要使用价格昂贵的防粘连补片、补片与腹腔内脏器不直接接触等优点，兼顾有Sublay的层次优势和腹腔镜的增强视野、切口感染率低等，但在侧腰部区域因解剖分离范围受限，对于缺损大的腰疝无法完全关闭疝环和不能放置有效覆盖缺损范围的合适大小补片。腰疝是腹壁疝的一种亚型，依据国内腹壁切口疝诊断治疗指南进行大小分类及诊断与治疗［27⁃29］。同时，腰疝的缺损长径是复发的独立危险因素，与前次手术的切口长度增加、前次术中切断相关神经如肋间神经或肋下神经的风险增加有关，再次修补需考虑该因素。本研究中缺损长径>8cm的腰疝为继发性腰疝，因此，根据术前CT检查缺损长径手术方式分为eTEP、TAPE和开放Sublay。本研究结果显示：行Sublay患者术后住院时间最长。这种差异主要源于手术操作的复杂程度和创伤程度不同。Sublay需要进行较大范围解剖，手术创伤最大，术后放置引流，因而恢复最慢［30］。而eTEP作为完全腹膜外操作的微创手术，术后恢复最快；TAPE的手术解剖在侧腹膜与腹壁肌层之间，无肌肉间隙及皮肤分离，因进入腹腔且需固定补片而较Sublay恢复快，但与eTEP比较术后康复时间长。术后疼痛方面，行eTEP患者术后均无急慢性疼痛，这主要是因为eTEP无需使用缝合或疝固定器固定补片，且患者缺损长径小，连续缝合张力小；行eTEP较Sublay患者急性疼痛比例降低，TAPE和Sublay患者比较，差异无统计学意义。分析原因主要考虑行TAPE和Sublay患者因缺损面积相对较大，关闭缺损的张力大以及补片使用面积大，需要妥善固定才能减轻复发，缝合张力和固定方法（钉枪固定或缝合、穿刺固定）均是导致术后急性疼痛发生率高的原因，随着时间延长，机体康复和患者耐受，疼痛感会逐渐下降。因此，行TAPE和Sublay患者术后3个月后慢性疼痛例数均明显下降，3种手术方式患者的慢性疼痛发生率比较，差异无统计学意义。但本研究病例较少，需要进一步扩大样本量进行分析。既往关于腰疝修复的系统性综述中提供了人口学、围手术期和长期随访数据，术后常见并发症主要是手术部位感染、血清肿和肠梗阻或部分肠梗阻［9，31‑32］。本研究中所有患者获得随访，患者均无术后复发及术后浆液肿、感染和肠梗阻等严重并发症。综上，根据患者腰疝缺损长径制订手术方式安全、可行。作者贡献声明 吴立胜：论文设计，论文撰写，课题支持；潘晨：数据整理，统计分析，论文修改；韦笑韩：数据收集及数据整理；任振：数据收集及随访；刘虎：数据整理详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
