一、病例简介
病例资料：患者男性，47岁。
主诉：因胸痛、气促伴大汗30分钟入院。
入院时间：2015年06月23日。
现病史：患者于当日15:00突发胸痛，呈胸骨后持续压榨感，无放射痛，伴气促，伴大汗，遂呼120急送我院急诊科。
既往史：既往有胃溃疡病史，吸烟20年，20支/日。
二、入院检查
急诊科即刻辅助检查
血常规：WBC:8.18×109/L,HB:138g/L,PLT:126×109/L；
凝血常规：PT、APTT、TT、INR均正常 ；
肾功能：BUN:4.0mmol/L，CR:94.3umol/L，UA:450μmol/L；
电解质：K+:3.52 mmol/L,Na+:140mmol/L，Cl-:92mmol/L；
心肌酶：CK:130u/L，CK-MB:13u/L，LDH:150U/L，Mb:72μg/L；
D-二聚体：160μg/L；
肌钙蛋白I：<0.01ug/L；
急诊心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高。
三、入院诊断
诊断：
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
Killip分级I 级
GRACE评分：113分（中危）
CRUSADE评分：35分（中危）
药物治疗
拜阿司匹林 300mg 嚼服
氯吡格雷 300mg 口服
雷米普利 2.5mg 口服
阿托伐他汀 40mg 口服
低分子肝素 5000u 皮下注射
建立静脉通道，补液、改善循环、护心等处理。
四、治疗过程
转入CCU后
体格检查：T:36.5℃，P:110次/分，R:22次/分，BP:100/60mmHg，SPO2:92%。急性痛苦面容，神志清醒，精神差；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率110次/分，律齐，未闻病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛；四肢末端冰凉，双下肢无水肿。
心电图（转入CCU后）：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R、V5R导联ST段弓背向上抬高。
血气分析：PH:7.16，PCO2:36mmHg，PO2:128mmHg；
肾功能：BUN:6.0mmol/L，CR:84.2umol/L，UA:480umol/L；
电解质：K+:3.57mmol/L,Na+:148.2mmol/L，Cl-:94mmol/L；
心肌酶：CK:3237.6u/L，CK-MB:207.1u/L，LDH:874u/L；
肌钙蛋白I：<0.01ug/L；
五、补充诊断
诊断：
急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死
高度房室传导阻滞 临时起搏器植入术后
室性心律失常风暴 心肺复苏后
心源性休克 Killip分级IV 级
代谢性酸中毒
IABP——点亮希望之光
心电图（术后）
转归
2015年7月6日择期行前降支PCI术。
2015年7月10日康复出院。
2015年8月10日门诊复查，各项指标均正常。
六、病例总结
急诊PCI时电风暴的发生机制及处理策略
电风暴的概念
室性心律失常风暴：在24h内发作3次或3次以上的恶性室性心律失常（包括导致血流动力学改变的室性心动过速和或心室颤动）需要抗心律失常药物治疗、电转复或电除颤处理的急性危重性综合征。
电风暴的发生机制：
急诊PCI电风暴相关危险因素
1、罪犯”血管位置不同,其电风暴的发生有明显的差异,
右冠状动脉＞前降支＞回旋支＞其他血管。
2、罪犯”血管直径越大电风暴发生率越高。
3、急诊PCI术中“罪犯”血管开通者较未开通者电风暴发生率低,且随着“罪犯”血管开通后的血流TIMI分级的增加,电风暴发生率降低。
4、新出现房室传导阻滞(AVB)患者电风暴发生率明显增高。
5、术中出现再灌注心律失常者较未出现者电风暴发生率增高。
6、年龄＞60岁者电风暴发生率明显增高。
电风暴的处理策略
七、专家点评
点评一：该病例具有代表性，治疗规范。该患者发生了休克、恶性心率失常等严重的问题，挽救及时，成功救治。建议如下：
1.该病例中解决根本问题是血运重建，即改善心肌灌注，控制电风暴。若该患者行急诊PCI抢救及时，治疗结果会更好，后面做得是挽救PCI。
2.建议不仅要根据狭窄程度决定是否做PCI处理强降支，还要根据患者的病情是否已经转入稳定，若病情稳定，再次行PCI处理的必要性降低。
点评三：急性下壁心梗合并电风暴，出现血流动力学紊乱，二次行为失常，开通血管为第一原则。
点评专家：
郭 涛 昆明医科大学第一附属医院
王邦宁 安徽医科大学第一附属医院
程晓曙 南昌大学第二附属医院
本文来源：嘉音
