3 相房室阻滞及旁道阻滞的心电图表现及特点
王有武
山东省济宁医学院附属医院
3 相性阻滞又称快频率依赖性传导阻滞，是一种少见的心律失常现象，指心率增速时出现传导阻滞，而心率减慢后传导阻滞恢复正常传导的心电现象。
其发生的部位较为广泛，如窦房结、心房、房室传导路、旁道等部位，本文主要介绍正常传导通路发生的3 相房室传导阻滞及异常房室传导通路（旁道）发生的3 相性阻滞。
收集分析我院动态心电图及常规心电图诊断房室传导及旁道3 相性阻滞27 例。其中阻滞部位在正常房室传导路22 例，旁道5 例。阻滞发生于正常房室传导路的患者中，男16 例，女性6 例。临床诊断：冠心病19 例，高血压和冠心病2 例，晕厥待查1 例，心肌炎1 例；患者年龄8- 96 岁，平均64 岁。旁道阻滞5 例中，男性3 例，女性2 例；冠心病2 例，其他3例；年龄12- 73 岁，平均37 岁。正常房室传导通路22 例中，右束支阻滞8 例，左束支5 例，左前分支阻滞1 例，左后分支阻滞2例，一度房室阻滞5 例，左前+ 一度房室阻滞1 例。5例旁道表现为典型心室预激。表现为心率变化或早搏后出现，3 相阻滞的临界心率在一定时间内是有变化的。通过对本组心电图资料分析，以下为发生每个部位的典型心电图的表现。1. 一度房室3 相阻滞，3 相一度房室阻滞有两种表现：①心房慢时PR 间期正常，心房率快时PR 间期延长至一度房室传导阻范围；②本身伴有一度房室传导阻滞，PR 间期延长的程度随频率加快而增加（图1）。![]()
2. 左前分支3 相阻滞，3 相左前分支阻滞表现为心率加快时出现，心率减慢后消失，但心动过速后的长间歇后显示3 相阻滞（图2）。![]()
3. 左后分支3 相阻滞，心率加快使出现，心率减慢后消失。传导阻滞程度不同，心电图阻滞的波形不同（图3）。
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4. 右束支3 相阻滞，心率加快使出现传导阻滞，心率减慢后传导阻滞消失。束支可呈完全性或不完全性（图4）。![]()
5. 左束支3 相阻滞，心率加快时出现传导阻滞，心率减慢后传导阻滞消失。可呈间歇性（图5 上）或连续性（图5 下）出现。![]()
6. 左间隔支3 相阻滞，心率加快使出现，心率减慢后消失。呈间歇或早搏后出现方准确诊断（图6）。![]()
7. 旁道3 相阻滞，旁道伴3 相传导阻滞，心率快时预激波消失，心率减慢后预激波出现（图7）。![]()
8. 3 相阻滞的临界心率在短时间内较为恒定，24h 动态观察是有变化的（图8）。![]()
根据以往的研究结果表明，3 相阻滞可以发生在房室传导系统的任何部位，包括窦房结、心房、房室传导、旁道等，本文病例最多见于束支及其分支。正常情况下，心肌细胞动作电位3 相是不应期，大致相当于心肌兴奋性的全部相对不应期和绝对不应期，此时心肌细胞膜电位尚未恢复到正常水平（- 90mV），持续时间延长，即复极不全。如在此期出现过早搏动，或心率增快至一定限度，其“0”时相除极速度及幅度均减小致使传导减慢或受阻，此现象为生理性阻滞，称之为差传或干扰。但由于心脏传导系统发生2 相或3 相病理性延长，从而造成有效不应期和相对不应期延长，当心率稍增快达到此不应期便发生完全性或不完全性阻滞为3 相阻滞。3 相传导阻滞应与差传或干扰相鉴别：3 相传导阻滞是心肌细胞的动作电位2 相、3 相延长造成有效不应期和相对不应期延长，提前的激动发生传导阻滞，称之为3 相传导阻滞，为病理性改变（图8）。而提前的激动落在正常的有效不应期和相对不应期发生的传导阻滞，为生理性改变，生理性传导阻滞一般称之为“干扰”或“差传”（图9）。![]()
从心电图上分析，生理性传导阻滞一般指心率较快常＞180bpm，或在心电图的U 波顶峰前。病理性传导阻滞一般指心率＜150bpm，或在心电图的U 波顶峰后。3 相阻滞表现为心率变化或早搏（或心动过速）后出现，其每例临界心率均不同，3 相阻滞的临界心率在一定时间内较恒定，但从24h 动态观察是有一定变化的，可能是随着时间的改变，基本心率的改变也使延长的不应期发生改变，所以，临界心率也有一定的改变。3 相阻滞可发生房室传导系统的任何部位，多见于房室及其左、右束支，为病理性改变。旁道也是发生3 相阻滞的好发部位，可能为病理性改变，但也不能排除独特的生理特性。正常房室通路的3相阻滞，因发生房室或束支阻滞，对心脏的功能可产生影响；而旁道发生3 相阻滞则避免发生逆向房室折返性心动过速的可能。3 相阻滞因需要在临界心率左右时发生心率变化时被发现，所以，动态心电图是其检出的主要方法。
