保险作为风险管理的重要工具，已经越来越深入到我们的日常生活中。然而，在保险合同的签订与理赔过程中，常常会遇到一些让人困惑甚至引发纠纷的问题。很多时候，这些问题都是对合同条款理解不清或者对法律法规不了解所导致的。
为了帮助大家在保险理赔中维护自身权益，本期《法律学堂》节目邀请了上海市闵行区人民法院商事庭的杨亮法官和上海嘉富诚律师事务所的宋玲娣律师，结合案例，解析签订保险合同前必须注意的几个关键问题。
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猝死属于意外伤害吗？
保险理赔的复杂性
随着生活节奏加快、工作压力增大，猝死事件逐渐增多。许多人为家庭或自己购买了意外伤害保险，期望在不幸发生时，保险能提供一定的经济支持。然而，当猝死发生后，保险公司往往以猝死属于疾病为由拒绝理赔。其中到底有没有理？
世界卫生组织对“猝死”的定义是：在患者平素健康或貌似健康的情况下，由于自然疾病在短时间内突然死亡。也就是说，猝死本质上是由疾病引起的，不属于外来的、突发的、非本意的事故。而保险行业普遍将“意外伤害”定义为被保险人遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件。因此，除非保险合同有特别约定，猝死一般不在意外伤害保险的理赔范围之内。
小贴士：签订保险合同时，务必关注保险条款中对“意外伤害”的具体定义。如果你担心因猝死引发理赔纠纷，建议考虑购买专门的重疾险等健康险来提供额外保障。
从案例看意外伤害保险
与疾病的边界
关于意外伤害保险与疾病之间的界限，实际理赔中常有争议。例如，某被保险人因前往西部地区时被白蛉叮咬感染，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。尽管保险公司以死亡是由疾病引发为由拒绝赔偿，但法院在审理后认为，白蛉叮咬是整个事件的诱因，应被视为导致死亡的直接原因。
法院的判决体现出了一定的法律逻辑：意外伤害不一定完全排除疾病因素，关键在于是否有外来的、突发的事件触发病症。因此，在保险理赔时，需要综合考虑外来因素对死亡结果的影响。这个案例提醒我们，虽然一些事故伴随疾病发生，但如果能证明外部事件是诱因，被保险人或其家属依然可能获得赔偿。
小贴士：在购买意外险时，详细了解合同中“意外伤害”条款的定义。如果曾有旅行、冒险或可能导致意外伤害的经历，尽量将这些信息告知保险公司，以确保未来理赔的顺利进行。
如实告知：
投保时的重大健康状况不可隐瞒
保险合同中，投保人有如实告知健康状况的义务。很多人为了节省保费，可能会隐瞒自己某些既往病史或健康问题，然而这种行为不仅可能导致合同解除，还可能在理赔时被拒赔。
依据《保险法》的规定，投保人故意或者因重大过失未就保险人询问的内容履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人可以解除合同。该解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人不得拒绝理赔。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，可以拒绝理赔并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故同样可以拒绝理赔但应当退还保险费。
小贴士：认真阅读保险合同中的告知条款，确保如实填写健康状况。如果不确定某些信息是否需要告知，可以事先与保险公司进行沟通，以避免后续纠纷。
双重赔偿问题：
从第三方获得赔偿后还能向保险公司索赔吗？
在实际的理赔案例中，有一个常见的争议是：被保险人或其家属从第三方获得侵权赔偿后，是否还能继续向保险公司索要赔偿金？
这里需要明确的是，意外伤害保险属于人身保险范畴，与人身保险不同，财产保险遵循损失填补原则。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失，而非让被保险人获得额外收益。而意外伤害保险由于保障的是人的生命和健康，这些无法用金钱准确衡量的价值，即便被保险人或其家属已从第三方获得赔偿，依然有权继续向保险公司申请理赔。
小贴士：在保险事故发生后，即使第三方责任已经赔偿，仍可以根据保险合同向保险公司申请理赔，确保自身权益最大化。
如何正确理解合同中的免责条款？
免责条款是保险合同中极为重要的一部分，但往往被投保人忽视。通常，保险公司会在免责条款中列明哪些情况不属于赔偿范围，例如投保人故意行为、自杀、酗酒导致的意外伤害等。因此，在签订保险合同前，务必要仔细阅读免责条款，尤其是对有特殊职业、生活习惯或健康问题的人群，确保这些条款不会对未来理赔产生不利影响。
小贴士：如果不确定免责条款的具体含义，建议咨询专业人士或保险代理人，以便在投保前清楚了解保险责任和除外责任。
保险合同不仅是维护我们财产和健康的保障文件，也是保障我们未来经济安全的法律文件。在签订保险合同前，充分了解合同条款，尤其是意外伤害的定义、如实告知的义务以及免责条款等，才能在发生保险事故时避免不必要的纠纷，让自己和家人的权益得到应有的保护。
通过杨亮法官和宋玲娣律师的详细解析，相信大家对保险合同中的常见问题有了更深的理解。希望每一位投保人都能在签订保险合同时，确保自身利益不受损害。
（图片来源于网络）
资料来源 | 今日闵行、今日江川
