病例大家谈｜病例05（2024）：超早产儿合并巨大胎盘绒毛膜血管瘤及血小板减少症1例

学术 2024-10-16 17:02 北京

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本文引用格式：李小清, 张奇, 潘姣娥, 等. 病例05（2024）：超早产儿合并巨大胎盘绒毛膜血管瘤及血小板减少症1例[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(10): 849-855. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240405-00249.

李小清 1张奇 2潘姣娥 3温弘 1

（1. 浙江大学医学院附属妇产科医院产科，杭州 310000；2. 浙江大学医学院附属妇产科医院新生儿科，杭州 310000；3. 浙江大学医学院附属妇产科医院超声科，杭州 310000 ）

通讯作者：温弘，Email：wenhong@zju.edu.cn，电话：0571-82295365

摘要本文报道了1例孕中期诊断为巨大胎盘绒毛膜血管瘤的病例。本例病情进展迅速，并发胎儿水肿、重度贫血、重度心力衰竭，病情危重，经多学科会诊讨论后于孕27周⁺¹行羊水减量及胎儿宫内输血缓解母胎症状。术后25 h因胎盘早剥行急诊剖宫产分娩一超早产儿。患儿生后3 d内反复输注血小板无效，确诊为抗人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗体阳性引起的胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症，予输注抗HLA抗体阴性血小板后，患儿病情好转。本例合并多种严重并发症，胎儿宫内及生后死亡风险极高，通过多学科协作救治成功，术后母儿恢复良好。提示临床上要重视巨大绒毛膜血管瘤，定期监测血管瘤及胎儿宫内发育情况；对于合并血小板减少，尤其是血小板输注无效的胎儿及新生儿需重视血小板抗体的检测，在考虑抗血小板特异性抗体的同时应重视HLA抗体的因素。

关键词胎盘绒毛膜血管瘤；胎儿贫血；宫内输血；胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症

孕妇，27岁，孕3产1，2012年前阴道分娩一男婴，体健。孕妇平素月经规律，本次妊娠末次月经2023年8月22日，因“停经27周，发现胎盘回声异常5周，胎儿水肿1 d”于2024年2月28日由外院急诊转入浙江大学医学院附属妇产科医院。孕妇外院规律产前检查，孕期无明显异常，胎儿颈项透明层厚度正常，游离胎儿DNA 产前筛查非整倍体为低风险，系统超声检查及75 g口服葡萄糖耐量试验均未见异常。否认贫血等慢性疾病、家族遗传病史及肿瘤病史。孕22周外院超声检查提示胎盘内5.3 cm×6.4 cm低回声，考虑胎盘绒毛膜血管瘤（placental chorioangioma，PCA）可能，孕25周⁺⁴复查超声提示胎盘内见大小8.9 cm×7.3 cm低回声，羊水指数29.4 cm。孕27周孕妇因自觉腹胀逐渐加重转至本院。超声提示胎盘胎儿面近脐带插入处见12.1 cm×8.5 cm×10.7 cm不均低回声，向外隆起，边界清，内见粗大血管回声（图1A）；羊水指数31.2 cm，胎儿水肿（胎儿躯干处软组织明显增厚，颈后软组织厚约1.2 cm；右侧胸腔见游离液体，最大暗区深0.9 cm；腹腔见少量游离液体，宽约0.3 cm；胆囊壁水肿，厚约0.2 cm；肝静脉见扩张）；脐动脉收缩末期峰值流速与舒张末期流速比值为2.7；大脑中动脉血流收缩期峰值流速（middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV）83.2 cm/s（图1B）。胎儿超声心动图提示胎儿心胸面积比为0.45，右心比例增大（左心室、右心室、左心房、右心房内径分别为13.4、15.0、13.4及14.7 mm），胎儿三尖瓣收缩期反流，峰值流速1.8 m/s；脐静脉可见搏动，胎儿心功能减退（心功能整体评分为4分）。

图1 本例孕27周多普勒超声检查图像　1A：胎盘绒毛膜血管瘤，大小为 12.1 cm×8.5 cm×10.7 cm；1B：胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值流速83.2 cm/s 图2　本例孕27周超声能量图血流立体成像检查　胎盘内近脐带插入处见一巨大血管瘤，大小10.9 cm×12.4 cm×8.5 cm，内见丰富血流信号（箭头示脐带插入处）

入院体格检查：体温36.9 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重指数24.7 kg/m²。产科检查：宫高34 cm，腹围100 cm，子宫软，未触及明显宫缩，胎心率145次/min。辅助检查：血红蛋白99 g/L；胎盘生长因子56 pg/ml（中孕期参考值>100 pg/ml）；血型B型Rh阳性；红细胞不规则抗体筛查阴性。尿蛋白阴性，肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、自身抗体谱、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β₂糖蛋白抗体、细小病毒抗体及单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫感染筛查均未见明显异常。超声能量图血流立体成像检查提示胎盘内近脐带插入处见一大小10.9 cm×12.4 cm×8.5 cm不均低回声包块，边界清，内见丰富血流信号（图2）；1条脐动脉匍行于包块表面后插入包块内部，形成数条分支；包块内数条静脉汇合成一条粗大静脉，穿出包块至表面，与胎盘表面1条脐静脉相连。结合超声检查结果，胎儿MCA-PSV为同胎龄中位数的2.35倍，考虑胎儿重度贫血，同时计算胎儿联合心输出量（continuous cardiac output， CCO）1 035 ml/（kg·min），评估胎儿心功能减退（心功能整体评分4分）。

入院诊断：（1）巨大PCA；（2）妊娠合并胎儿水肿；（3）胎儿贫血；（4）胎儿重度心力衰竭；（5）妊娠合并轻度贫血；（6）妊娠27周，孕3产1，头位，未产。

患者巨大PCA诊断明确，并发胎儿重度贫血、严重水肿和心功能减退，宫内死亡风险极高。考虑目前孕周较小，胎儿分娩后存活率低，拟先行宫内输血联合羊水减量缓解症状，待母胎病情改善后行射频消融术阻断血管瘤内动静脉分流。2月29日17点10分行超声引导下羊水减量术及胎儿宫内输血术。术中缓慢放出羊水1 900 ml，持续12 min；实时超声引导下使用22 G穿刺针进入脐带胎盘插入处（穿过前壁胎盘），抽出脐带血1.5 ml送检。术中回报胎儿血红蛋白63 g/L，红细胞压积20.6%，血小板计数34×10⁹/L，血型为B型Rh阳性。持续超声引导下经脐静脉输注维库溴铵1.3 ml，通过脐静脉输注O型Rh阳性去白红细胞悬液（辐照后红细胞压积60%），输注31 ml，持续26 min，过程顺利。术毕复查MCA-PSV 71.66 cm/s，考虑输血有效。

围术期患者因不规则宫缩予阿托西班静脉推注，术后25 h患者出现规律宫缩，间隔1~2 min，持续15 s，强度弱，持续胎心监护下胎心基线145次/min，基线变异差，伴有频发变异减速。触诊时宫缩间歇期子宫张力略高，稍有压痛。遂急查血红蛋白79 g/L，较前明显下降。结合床边超声（胎盘后方见8.5 cm×9.5 cm×3.4 cm不均絮状低回声，与胎盘分界欠清，未见明显血流信号），考虑胎盘早剥，予硫酸镁4 g快速静脉滴注保护胎儿脑神经及地塞米松6 mg肌内注射促胎肺成熟1次，与孕妇及家属沟通后行急诊剖宫产术，娩出一女婴。新生儿体重1 450 g，1、5及10 min Apgar评分分别为1、6和9分，生后予气管插管复苏气囊加压转入新生儿重症监护室。

患者术中见血性羊水600 ml，伴有积血及血凝块约500 ml。围术期累计出血1 850 ml，予输注纤维蛋白原4 g，输注悬浮红细胞5 U、冰冻血浆740 ml。手术过程中患者生命体征平稳，术后转产科重症监护室。术后予莫西沙星0.4 g静脉滴注预防感染48 h，术后48 h后予低分子肝素皮下注射预防血栓，术后第4天恢复良好出院。胎盘大体检查：胎盘大小24 cm×22 cm×2 cm，重量360 g，苍白水肿，质脆，胎盘中央紧邻脐带插入处见12 cm×11 cm团块样肿物，色暗红，质韧，与周围胎盘组织分界清楚，血管瘤瘤体解剖可见较多粗大血管分支（图3）。胎盘病理检查示：肿块内毛细血管密集排列，内见散在分支的大血管，间质有少量纤维结缔组织（图4），符合绒毛膜血管瘤。

图3 胎盘血管瘤大体病理标本　3A：红色圆圈为胎盘绒毛膜血管瘤，大小12 cm×11 cm，紧邻脐带插入处；3B：胎盘绒毛膜血管瘤主要供应血管（箭头）　图4　胎盘绒毛膜血管瘤病理组织检查（HE×100）　可见小而密集的毛细血管，伴有增生和扩张，间质有少量纤维结缔组织

新生儿体格检查：体温36.4 ℃，心率140次/min，呼吸50次/min，血压70/34 mmHg，经皮血氧饱和度58%；呼吸机辅助支持；体重1 450 g，身长40 cm，头围29 cm，胸围27.5 cm；早产儿貌，全身淤紫，全身水肿，前囟平，颈软，胸廓对称；双肺听诊呼吸音低，未及干湿啰音；心音中，律齐，未及杂音；腹软，肝脾不大；肢体活动少，肌张力无，末梢稍凉。血气分析示：pH值6.84，氧分压40.54 mmHg，二氧化碳分压100.36 mmHg，碱剩余16.62 mmol/L，细胞外液剩余碱－17.19 mmol/L，乳酸盐14.67 mmol/L，提示混合性酸中毒；总蛋白<30.3 g/L，白蛋白<15.0 g/L，白蛋白/球蛋白比例0.98，丙氨酸转氨酶13 U/L，天冬氨酸转氨酶 221 U/L，总胆红素14.4 μmol/L，直接胆红素 5.0 μmol/L，间接胆红素 9.4 μmol/L。胸部X射线检查提示白肺。超声检查示：头颅、肝胆胰脾均未见异常；右侧胸腔探及宽约1.7 cm液性暗区。新生儿超声心动图示：右心增大，卵圆孔未闭（3.0 mm），动脉导管未闭（3.6 mm，右向左），三尖瓣反流（轻中度），肺动脉压增高（肺动脉峰值流速0.95 m/s），提示心功能减退。

患儿出生后予人工呼吸机维持氧合、扩容强心利尿维持循环、抗生素预防感染、使用肺表面活性物质、胸腔闭式引流等。生后2 h患儿全身水肿较前加重，全身出血点较前增多，有淤斑，抽血后止血困难，血压50/30 mmHg，平均动脉压34 mmHg，血常规提示血红蛋白76 g/L、红细胞压积26.8%，输注B型Rh阳性悬浮红细胞29 ml，以及冰冻血浆及冷沉淀改善凝血功能。生后9 h患儿全身多发出血点，穿刺部位难以止血，右侧胸腔闭式引流管有淡血性液体流出，查血红蛋白66 g/L、红细胞压积20.7%、血小板计数22×10⁹/L，输注单采血小板及人免疫球蛋白治疗。生后3 d内患儿反复血小板计数下降，多次输注血小板无效，复查血小板计数25×10⁹/L，完善血培养、痰液培养及巨细胞病毒DNA均为阴性。母亲血小板抗体筛查［含人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）］结果回报为阳性。患儿生后5 d流式液相芯片（Luminex）技术检测血小板抗体结果回报：抗HLA-Ⅰ类抗原阳性，抗血小板特异性抗原（human platelet antigen，HPA），包括抗糖蛋白Ⅳ、抗糖蛋白Ⅰb、抗糖蛋白Ⅸ、抗糖蛋白Ⅱb、抗糖蛋白Ⅲa均为阴性。随即输注抗HLA抗体阴性的单采血小板治疗，复查血小板计数波动于（50~82）×10⁹/L。

患儿77日龄，纠正胎龄39周，体重3 080 g，查血红蛋白86 g/L、红细胞压积26.5%、血小板计数133×10⁹/L；一般情况可，体温正常，无呼吸暂停，现予每3小时奶瓶喂养，每次奶量54 ml，吸吮吞咽好，体重增加理想，大小便正常，无颅内出血及其他出血倾向等，拟近期出院。

讨论　PCA是最常见的胎盘非滋养性肿瘤，是原发于胎盘的良性毛细血管瘤^［1］，由绒毛膜毛细血管过度增生及结缔组织构成^［2］。病理诊断的PCA发病率为0.41%~1.4%^［1-3^］，较大的PCA（直径4~5 cm）发病率较低，据报道为1/（9 000～50 000）^［2］。胎儿及新生儿血小板减少症是指血小板计数低于150×10⁹/L^［4］，病因复杂。胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症（fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia，FNAIT）是由于母体对遗传自父亲的胎儿血小板抗原进行同种免疫所致，同种免疫性血小板抗体进入胎儿体内后，使致敏血小板被巨噬细胞吞噬，从而导致患儿血小板减少，是活产儿发生严重血小板减少症的常见原因，发病率为1/（800～1 000）^［5］。本文介绍1例巨大胎盘血管瘤继发胎儿水肿、心功能衰竭及贫血，经羊水减量及宫内输血后继发胎盘早剥急诊剖宫产分娩一血小板输注无效的超早产儿，经输注抗HLA抗体阴性血小板后病情好转的病例。

PCA诊断并无困难，但本例同时合并FNAIT，故诊治难点在于FNAIT原因。PCA较小者，通常无临床症状；较大PCA往往与围产期并发症和不良结局相关^［4-5^］，包括母体镜像综合征、羊水过多、早产、胎儿心力衰竭/心脏肥大、胎儿贫血和血小板减少症、胎儿生长受限、胎儿水肿甚至胎儿死亡^［2-3^］。一项研究纳入了175例组织学诊断为PCA病例，其中44例较大PCA，其中34%（15/44）伴有严重的母体和胎儿并发症或需要产前干预，20%（9/44）的胎儿/新生儿在围产期死亡，存活胎儿的远期预后通常良好^［2］。本例中胎盘血管瘤直径达12 cm，为巨大PCA，血管瘤增长迅速，临床症状明显，同时合并重度羊水过多、严重胎儿水肿、胎儿重度贫血及心力衰竭等严重母胎并发症，短期内胎儿宫内死亡风险极大，但孕周较小，需产前干预。

FNAIT诊断主要依据患者临床表现及实验室检查。血小板减少症患儿可能出血和死亡的风险较高^［4］。FNAIT是导致胎儿或新生儿颅内出血的主要原因，其引起的颅内出血的发病率为7%~26%^［6-7^］ Tiller等^［7］对592例确诊为FNAIT病例进行回顾分析发现，43例（7%）出现颅内出血，其中23例（54%）颅内出血发生于孕28周前，15例（35%）生后4 d内死亡，存活儿中遗留严重神经系统发育障碍高达82%（23/28）。实验室检查提示患儿血小板减少，并在母体循环中检测出同种异型血小板抗体和靶向血小板抗原的鉴定，并确定父母双方的血小板表型和基因型。血小板表面主要表达两类抗原，分别为HPA和血小板相关抗原（如HLA和ABO血型抗原）^［5-6^］。本例患儿产前超声检查及生后头颅超声均未提示颅内出血征象，故产前诊断FNAIT困难，但是患儿生前脐带穿刺提示血小板计数仅34×10⁹/L，考虑重度血小板减少。尽管有文献报道PCA可引起消耗性血小板减少，但本例血小板减少程度明显，需考虑是否合并其他引起胎儿血小板减少的病因，如免疫性、消耗性等病因。但因本例脐带穿刺术后25 h即分娩，且血小板抗体筛查并非常规检查项目，且检查结果需较长时间，故导致产前未能诊断FNAIT。患儿生后多次血常规检查均显示血小板计数<50×10⁹/L，其母亲血小板计数正常且无特发性血小板减少病史，反复输注单采血小板及人免疫球蛋白治疗后患儿血小板计数仍下降，血小板输注无效伴有明显出血倾向，完善检查发现患儿与其母亲血小板抗体筛查均为阳性，抗体特异性分析结果显示患儿及其母亲HPA特异性抗体阴性，抗HLA抗体阳性，进一步确定患儿抗HLA-Ⅰ类抗体阳性，抗HPA均为阴性，故诊断为FNAIT。

目前PCA的治疗尚无专家共识或指南，一旦孕期诊断胎盘血管瘤，需加强孕期监测，妊娠期需超声动态监测肿瘤大小、生长情况及瘤体血供、胎儿宫内发育等，动态观察，个体化分析，为改善母婴结局进行积极治疗或终止妊娠^［8］。直径较小且无临床症状可3~4周进行1次超声检查评估，巨大PCA孕妇应每1～2周全面超声评估^［9］。若合并严重母儿并发症可考虑进行干预，取决于胎儿情况及孕周。本例巨大PCA，但当地医院未予重视及密切随访超声，同时血管瘤增长迅速，出现严重并发症，错过了最好的宫内干预时机。如果孕晚期出现严重母儿并发症，应考虑分娩^［10］，而严重的胎儿并发症通常发生在孕中期，但这个阶段分娩不是首选，需综合评估后决定治疗方案。目前针对PCA的宫内治疗主要是对症治疗和病因治疗。对症治疗包括羊水减量术和胎儿宫内输血^［6］。羊水减量术可以减轻宫腔压力，缓解压迫症状，必要时需多次穿刺进行羊水减量，但术后宫腔压力降低可能会增加肿瘤血流灌注，进而导致胎儿病情恶化^［11］。若胎儿出现贫血，经脐静脉输血是纠正胎儿贫血的直接而有效的手段，而胎儿贫血的治疗需要在胎儿水肿出现前进行，否则效果欠佳。病因治疗的目的均在于阻断PCA的血液供应，从而改善胎儿的高动力循环状态及各种继发性并发症^［12］，包括胎儿镜下肿瘤动脉缝扎术、微线圈栓塞、射频消融及内镜激光治疗等^［2，9］，必要时可与羊水减量术或宫内输血联合使用^［10］。但对于有生机儿，胎儿重度贫血合并巨大血管瘤，若终止妊娠，胎儿无法存活，倾向选择宫内干预，但宫内干预能否改善胎儿预后仍需更多证据支持。本例属于巨大PCA，血管瘤增长迅速，临床症状明显，合并多种严重母胎并发症，胎儿病情严重且进展迅速，但孕周仅27周，近期分娩并非首选治疗方案，若不积极予宫内干预，短期内胎儿宫内死亡风险极大，同时该病例系广泛前壁胎盘，且巨大PCA均位于前壁，血管瘤血供极其丰富，供血动脉粗大交织，手术难度极大。对于肿瘤深部大直径动静脉血管，激光凝固过程中血管破裂和出血的风险大^［13］。且肿瘤靠近脐带插入处，钳夹主要供血分支且安全进行双极电凝或血管缝扎术极其困难，易导致血管破裂，同时目前国内未开展PCA栓塞等治疗。因此，对于本例PCA肿瘤射频消融术是相对合适的治疗方案。目前文献报道有6例射频消融术治疗PCA，肿瘤长径7.2~17 cm，均合并严重母胎并发症，其中2例手术成功且足月活产，其中4例手术当日或次日胎儿发生不良结局^［13］。因此，本例患者进行肿瘤射频消融术为挽救性治疗，手术风险极高，术前需充分告知手术风险。若直接行肿瘤射频消融术可能无法明显改善胎儿预后，考虑本例母体重度羊水过多及压迫症状明显，同时胎儿重度贫血及心功能减退，首先选择羊水减量及胎儿宫内输血改善胎儿贫血及母体症状，降低短期内未足月胎膜早破及早产风险，同时明确胎儿血型、贫血程度以及是否溶血，提高胎儿耐受能力后再行肿瘤射频消融术，可能增加手术成功率。但因突发胎盘早剥，未能如期进行肿瘤射频消融术。

本例孕妇合并重度羊水过多（羊水指数32.5 cm），具有明显压迫症状，符合羊水减量的指征。但大量和/或快速羊水减量导致负压的突然变化可导致胎盘分离。一项纳入135例重度羊水过多患者的回顾性研究发现，与未行羊水减量术的患者相比，羊水减量术并没有增加胎盘早剥的风险（2.6%与3.3%，OR=0.79，95%CI：0.08~7.87）^［14］。快速羊水减量是指30 min内减去3 500 ml及以上的羊水，且单次羊水减量不超过5 000 ml，并不增加胎儿宫内死亡或胎盘早剥的风险^［15］。本例羊水减量速度略快，可能导致羊膜腔内机械压力突然改变，同时行宫内输血，增加子宫刺激时间，两者共同作用可能是胎盘早剥的诱因。宫内输血被认为是纠正严重的胎儿贫血的一个相对安全的方式，但目前国内无宫内输血共识或指南，国内仅部分医院开展宫内输血。本例操作参照国际宫内输血指南^［16］。本例胎儿术前MCA-PSV为83.2 cm/s，术中予输注O型Rh阳性去白红细胞悬液后复查MCA-PSV为71.66 cm/s，考虑宫内输血治疗有效。文献报道胎儿宫内输血速度约为5 ml/min，在合并胎儿水肿的情况下甚至更慢，2~3 ml/min^［10］。考虑本例胎儿严重水肿合并心力衰竭，宫内输血速度约1 ml/min，低于文献报道的输血速度，一定程度上增加了子宫刺激时间。孕妇术后25 h突发胎盘早剥，予硫酸镁保护胎儿脑神经，仅予地塞米松6 mg肌内注射1次促胎肺成熟后急诊剖宫产，故分娩前未完成促胎肺成熟治疗。因巨大PCA进行宫内输血及羊水减量手术操作复杂，失败率高，早产风险高，术前准备欠妥，未在宫内干预前启动胎儿促胎肺成熟及脑保护等相关准备。因此，复杂性胎儿宫内干预术前可考虑先完成促胎肺成熟疗程及胎儿脑神经保护治疗，同时术中预防性使用宫缩抑制剂预防早产。

FNAIT生后治疗主要为输注血小板及免疫球蛋白^［6，17］。对于有出血倾向的FNAIT新生儿输注抗体靶向抗原阴性的匹配供者血小板是最佳治疗选择^［18］。在高达95%的FNAIT新生儿中，输注HPA-1a和HPA-5b阴性供者的相容血小板，可有效提高血小板计数及存活率^［18］。虽然有研究表明，静脉输注免疫球蛋白对FNAIT患儿有一定的益处，但目前尚缺乏随机对照试验评估其有效性。本例患儿生后9 h即出现严重出血倾向，同时伴有血小板计数减少，反复输注免疫球蛋白治疗后未见血小板计数升高，故静脉输注免疫球蛋白治疗FNAIT的有效性有待进一步研究。在中心血站与本院输血科积极沟通和支持下，及时为患儿输注抗体靶向抗原阴性的匹配供者血小板，即抗HLA-Ⅰ类抗体阴性的血小板后患儿血小板计数逐渐升高，同时生后多次复查颅脑超声均未见明显颅内出血，考虑治疗有效。在已报道的大部分FNAIT病例是由HPA抗体所致^{［5，6，19］}，抗HLA抗体在FNAIT中的作用一直存在争议，尽管异体免疫的程度很高，但一般认为此类抗原产生相应抗体引起FNAIT的能力很弱^［5，17］。但近年国内外均有文献报道抗HLA可以诱发FNAIT^［20］。本例患儿及其母亲HPA特异性抗体阴性，抗HLA-Ⅰ类抗体阳性，与部分文献报道中抗HLA可以诱发FNAIT的推断符合，但由于条件所限未进行基因检测。另外，患儿生后30 d时血小板计数仍<100×10⁹/L，因生后多次予输注红细胞及血小板，病情一直未稳定，患儿家属拒绝遗传性疾病及骨髓造血功能等检查。

临床对于血小板抗体筛查阳性的孕妇，孕期主要干预措施包括定期监测胎儿生长发育情况、妊娠期静脉输注免疫球蛋白和使用激素或血浆置换等方式减少抗体对胎儿的损伤。对于临床上疑似FNAIT胎儿，应进行血小板抗体特异性分析和HPA/HLA基因检测，在考虑HPA抗体的同时应重视HLA抗体的因素。另外，鉴于血小板抗体带来的严重不良后果，降低相关死亡率和发病率的最佳选择可能是对所有孕妇进行血小板抗体检测，特别是对于有反复流产史、既往生育过FNAIT患儿史及自身免疫性疾病的高危孕妇^［5，21］。

【专家评论】产科专家评论［胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、孙丽洲（江苏省人民医院）、王利权（浙江大学医学院附属第二医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）］

PCA为良性肿瘤，一旦孕期诊断，需加强孕期监测，动态随访超声观察肿瘤大小、血供、胎儿宫内情况及母体并发症等，同时采用全面评估病情^［8］。若合并严重母儿并发症，需积极进行干预，包括对症治疗和病因治疗，选择单一治疗或联合治疗需综合评估后制定个体化方案，改善母胎结局，适时终止妊娠。本例患者中孕期当地医院三维超声诊断为胎盘血管瘤，孕期未予严密随访。孕27周血管瘤迅速增大，超声下见近脐带插入处巨大低回声团块，边界清晰，直径12 cm，内血流丰富，伴重度羊水过多、胎儿水肿、胎儿贫血及胎儿心功能减退，巨大PCA诊断明确。目前胎盘血管瘤产前诊断主要依据彩色多普勒成像检查，必要时可完善MRI，确诊有赖于分娩后胎盘病理检查。本例胎儿水肿、胎儿贫血及羊水过多，首先考虑系巨大PCA引起，但仍需排除胎儿染色体异常、母胎血型不合、胎母输血及感染等其他可能引起胎儿贫血及水肿的原因，以防漏诊。入院后应尽快完善母体感染性疾病、红细胞不规则抗体、血小板不规则抗体、母体免疫性疾病（抗核抗体、抗磷脂抗体综合征、狼疮抗凝物质）等检查。

在确定治疗方案前需多普勒超声全面评估胎儿病情，包括：心功能整体评分、CCO等。目前认为CCO正常范围为400~500 ml/（kg·min），平均425 ml/（kg·min）；若CCO高于750 ml/（kg·min），则胎儿结局不良^［20］。本例胎儿CCO为1 035 ml/（kg·min）结合心功能整体评分4分，评估胎儿重度心力衰竭，胎儿死亡率极高。研究认为，胎儿MCA-PSV为相应孕周正常值的1.50倍中位数倍数则提示中/重度胎儿贫血。本例中胎儿MCA-PSV 83.2 cm/s，为同孕龄中位数的2.35倍，胎儿重度贫血诊断明确，考虑胎儿病情危重，需尽快干预。

巨大PCA合并严重胎儿水肿、胎儿重度贫血、胎儿心力衰竭及重度羊水过多，短期内胎儿死亡风险高，需结合本院超早产儿救治及本院宫内干预能力综合决定后续方案。考虑孕周仅27周，立即分娩并非首选治疗方案，应尽快宫内干预。目前胎盘血管瘤治疗方案包括对症治疗及病因治疗。肿瘤血管阻断术方式多样，包括肿瘤射频消融、微波治疗、激光凝固、肿瘤内乙醇注射等，其目的是阻断绒毛膜血管瘤内的血供，预防并发症，而羊膜腔穿刺引流及宫内输血为常用的对症治疗方案。该患者系巨大PCA合并胎儿水肿及贫血，可考虑宫内输血改善胎儿血流动力学后再予病因治疗。宫内输血被认为是纠正严重的胎儿贫血的一个相对安全的方式，但目前国内无宫内输血共识或指南，仅少量国内医院开展宫内输血，可参照国际宫内输血指南^［16］，严格把控宫内输血的血源，控制输血量及输血速度。因本例合并严重胎儿水肿，输血速度可下调至2~3 ml/min。目前PCA病因治疗缺乏大样本研究支持。本例为广泛前壁胎盘，且肿瘤紧邻脐带插入处，无激光凝固合适路径，但目前国内未开展PCA栓塞，可考虑行肿瘤射频消融治疗。由于手术操作复杂，血管瘤瘤体巨大，且位于胎盘脐带插入处旁，肿瘤滋养血管粗大且丰富，宫内输血及羊水减量术中需轻柔操作、全程超声实时监护，尽量避开胎盘血管瘤及脐带插入处进针，减量速度恒定且尽量避免减量速度过快，控制羊水减量总量，精确计算胎儿宫内输血总量及输血时间、输血速度等，避免胎盘早剥、胎膜早破等严重并发症的发生，手术过程中需密切注意孕妇心率、血压、宫缩情况以及胸闷腹痛等不适主诉，超声仔细检查有无胎盘早剥、穿刺点处出血情况、胎心率、脐动脉收缩期峰值流速与舒张末期流速比值等详细评估胎儿和胎盘情况后再行其他宫内操作手术。

另外，应充分意识到巨大PCA进行宫内输血及羊水减量术及后续肿瘤射频消融术诱发早产风险高，胎儿病情危重，新生儿救治难度高，可积极完成地塞米松促胎肺成熟治疗及胎儿脑保护治疗，后续需做好医患沟通。

儿科专家评论［岳少杰（中南大学湘雅医院）、韩树萍（南京市妇幼保健院）、林振浪（温州医科大学附属第二医院）］

巨大PCA合并胎儿严重水肿、重度贫血、心功能减退及重度羊水过多，但孕周仅27周，若近期分娩，目前胎儿病情危重，新生儿为超早产儿，预后差，积极宫内干预改善胎儿状态，尽量延长孕周，提高新生儿存活率是目前可考虑的治疗方案。需要注意的是，结合超声检查，胎儿严重贫血首先考虑胎盘血管瘤引起，但不除外合并其他病因，需在产前尽快完善相关检查，包括胎母输血、母胎血型不合及宫内感染等。胎儿宫内输血同时可予脐带穿刺并送检胎儿血常规、凝血功能、血型等，了解胎儿宫内情况，术中明确胎儿贫血严重程度，以及是否合并其他血液系统异常，必要时完善胎儿染色体、芯片检查及全外显子组检测等，根据结果回报可为后续制定治疗方案和病因筛查提供参考，以防漏诊。

超早产儿是指胎龄<28周的早产儿，尽管围产及新生儿医学快速发展，但超早产儿的救治仍是临床救治的难点^［22］。我国的一项大样本全国多中心研究显示，2010年至2019年胎龄27周超早产儿的整体死亡率为30.9%，死亡原因主要包括新生儿呼吸窘迫综合征、重症感染、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、严重神经系统损伤和窒息等^［22］。宫内输血及羊水减量操作时间长，对子宫刺激明显，同时本例系广泛前壁胎盘，且巨大PCA均位于前壁，围术期应做好宫缩及胎盘早剥、早产等突发情况的应对措施，新生儿科医生全面了解胎儿病情，随时做好抢救超早产儿准备。若近期终止妊娠，建议新生儿延迟断脐、适当延长脐带长度，提前准备呼吸机等设备以支持超早产儿的抢救；结合产前超声检查考虑巨大PCA所致胎儿严重贫血、水肿及心力衰竭，新生儿病死率较高，生后积极对症或病因治疗；积极联系输血科完成血型匹配及备血（红细胞及血小板）等准备。

超声科专家评论［王军梅（浙江大学医学院附属妇产科医院）、潘姣娥］

本例患者当地医院及本院超声诊断胎盘血管瘤，瘤体巨大，直径达12.1 cm，血供极其丰富，且血管粗大，动静脉交织，胎盘血管瘤紧邻脐带插入处，操作空间狭小，阻断肿瘤供血血管操作困难，需准确选择穿刺部位，避开巨大PCA及脐带插入处。宫内输血可选择超声穿刺部位为胎盘脐带插入处、脐带游离端及肝静脉。该患者因脐带插入处距离肿瘤较近，若此处穿刺输血可能快速进入肿瘤内导致输血无效，若经胎儿肝静脉穿刺，穿刺针需经过瘤体，可能导致血管破裂，因此建议选择脐带游离端进行穿刺。穿刺成功后给予胎儿肌肉松弛剂和镇静剂，避免胎儿活动导致穿刺针脱落，确保输血成功。

因合并严重胎儿水肿，宫内输血建议适当放慢输血速度，避免输血过快导致的胎儿心力衰竭，同时需控制操作时长，尽量避免操作时间过长加重子宫刺激诱发胎盘早剥或早产；待胎儿病情改善后拟行肿瘤射频消融术，关于肿瘤射频消融术，应严格把握操作顺序。肿瘤血供根部粗大，直接射频消融可能导致血管破裂、大出血，危及母儿生命。因此，建议从肿瘤间质部分支血管处开始消融，若肿瘤主要供血血管的血流减少，再于此处行血管消融术，若血流减少不明显，则不建议进行肿瘤主要供血血管的消融术，仅减少肿瘤部分血供也可改善胎儿预后。

宫内输血及羊水减量难度均较大，术中需全程超声实时监护，同时需有丰富胎儿宫内手术经验的超声医生进行引导和经验丰富的胎儿宫内手术医生仔细操作。因广泛前壁胎盘，穿刺应尽量避开血管瘤及脐带插入处，避免反复穿刺增加胎盘早剥、诱发宫缩、早产、出血等危及母儿生命的并发症发生。操作术中及术后要关注胎心、胎盘、出血及其血流情况，术中需要配备有丰富经验的新生儿科医生监护胎儿情况，做好超早产儿应急抢救准备，为宫内干预保驾护航。

利益冲突声明

所有作者声明无利益冲突

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供稿编辑：夏乐

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