临床科研｜产前超声对尿道下裂的诊断及分型价值

学术 2024-10-14 17:01 北京

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本文引用格式：李小花, 赵伟, 刘阿庆. 产前超声对尿道下裂的诊断及分型价值[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(9): 768-773. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230805-00083.

李小花赵伟刘阿庆

济宁医学院附属医院超声科，济宁 272000

通讯作者：刘阿庆，Email：jyfychaosheng@163.com，电话：0537-2903908

基金信息：济宁市重点研发计划（2022YXNS024）

摘要

目的探讨产前超声对尿道下裂的诊断及分型价值。

方法回顾性分析2012年7月至2023年6月于济宁医学院附属医院就诊，产前超声疑似尿道下裂胎儿的临床资料。根据超声图像将尿道下裂分为重型及轻型。获取这些胎儿生后（引产后）确诊情况，分析产前超声对尿道下裂的诊断价值及分型符合情况。对数据资料采用描述性统计分析。

结果（1）最终70例胎儿进入本研究，包括64例（91.4%）单胎，6例（8.6%）双胎之一；胎儿母亲年龄（31.3±5.1）岁，范围为21～50岁；诊断胎龄为（29.7±4.5）周，范围为21周⁺³～39周。15例（21.4%）母亲具有早孕期保胎史（包括前述6例双胎），9例（12.8%）母亲曾生育尿道下裂胎儿，4例（5.7%）父亲有外生殖器手术史（具体不详）。70例中，生后确诊尿道下裂49例（70.0%），17例（24.3%）引产终止妊娠，引产胎龄为（30.2±5.3）周，范围为26周⁺⁴～36周，引产后均行病理解剖证实尿道下裂。17例中的2例为孤立性尿道下裂，15例合并其他异常。（2）70例中的53例（75.7%）产前超声诊断为尿道下裂，其中重型29例，轻型24例；另17例无尿道下裂。生后（引产后）确诊尿道下裂49例，其中重型28例，轻型21例；另21例确诊无尿道下裂。（3）共36例产前超声发现尿道下裂合并其他超声异常。生后（引产后）确诊的28例重型尿道下裂病例中，24例（85.7%）合并其他超声异常；21例轻型尿道下裂病例中，12例（57.1%）合并其他超声异常者。产前超声诊断为尿道下裂的53例胎儿中，生后（引产后）证实46例诊断正确；产前诊断为重型尿道下裂的29例中，27例证实诊断正确；产前诊断为轻型尿道下裂的24例中，19例证实诊断正确；产前超声对尿道下裂、重型尿道下裂及轻型尿道下裂的阳性预测值分别为86.8%（46/53）、93.1%（27/29）和79.2%（19/24）。生后（引产后）确诊的49例中，3例（6.1%）产前超声漏诊，7例（14.3%）超声误诊，可能是未详细观察正中矢状切面胎儿阴茎末端形态所致。

结论产前超声对尿道下裂具有一定诊断及分型价值。检查时需要多切面观察阴茎末端形态，并综合分析超声特征，以提高诊断正确率。

关键词尿道下裂；产前诊断；超声；分型；胎儿

尿道下裂是指男性尿道异位开口于阴茎腹侧至阴囊间的任何位置，发生率占活产婴儿的0.2‰～4.1‰^［1］。文献报道尿道下裂与孕期母体环境、胎儿低出生体重及染色体异常等多种因素相关^［2］。传统的尿道下裂分型方法以尿道外口位置为基准，将尿道下裂分为前段型（阴茎头型和冠状沟型）、中段型（阴茎体型）和后段型（阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型）^［3］。Albers等^［4］发现后段型尿道下裂大多合并明显阴茎下弯，阴茎海绵体发育差，需要手术矫正，且常伴其他畸形，故将此类型尿道下裂称为重型尿道下裂，其他类型统称为轻型尿道下裂。轻型尿道下裂病情相对较轻，阴茎发育及手术效果较好，部分甚至不需要手术矫正。但重型尿道下裂术式复杂，术后出现并发症概率较大，对家庭及社会影响较明显。产前明确尿道下裂分型，能够对孕妇及家属进行针对性产前咨询，有利于临床决策和患儿生后及时治疗，对于改善预后有重要意义。产前超声能够清晰显示胎儿外生殖器结构，做出尿道下裂的诊断^［5-6］，但超声对尿道下裂的产前分型则未检索到相关报道。本研究参照Albers等^［4］的分型标准，结合生后或引产结果，探讨产前超声对尿道下裂的诊断及分型价值。

一资料与方法

1.研究对象：本研究为回顾性研究，研究对象为2012年7月至2023年6月在济宁医学院附属医院就诊，产前超声疑似尿道下裂的胎儿。纳入标准：（1）产前超声提示尿道下裂可能；（2）胎儿外阴部超声图形清晰、完整。排除病史、超声或随访资料不完整者。

2.超声检查：采用GE E10或E8超声诊断仪，探头频率1.0～6.0 MHz。嘱孕妇取仰卧位或侧卧位，严格按照超声产前筛查指南^［7］对胎儿进行系统超声检查。全面连续探查胎儿外生殖器，包括斜冠状切面、横切面及矢状切面。超声诊断由对胎儿外生殖器畸形有15年以上诊断经验并经过培训的高年资医师完成。由2名医师独立读图及记录各种超声特征，并得出重型或轻型尿道下裂的诊断。如结果不一致，则由3名高年资医师讨论得到一致意见。

尿道下裂的产前超声特征包括^［8］：（1）“郁金香征”（由阴囊分裂、阴茎短小下弯及部分性阴茎阴囊转位组成）；（2）阴茎末端圆钝；（3）尿流异常；（4）阴茎短小；（5）阴茎头背侧头巾状包皮（阴茎背侧包皮堆积增厚、腹侧包皮缺失）；（6）阴茎阴囊转位；（7）阴囊分裂；（8）阴茎下弯。其中第1～3项为主要特征，第4～8项为其他特征。满足一项主要特征即诊断为尿道下裂，同时记录其他特征。超声发现“郁金香征”或胎儿尿液流出口位于阴茎阴囊交界、阴囊或会阴部提示重型尿道下裂，其余为轻型尿道下裂^［9］。胎儿阴茎短小的诊断标准参照文献［10］，以长度小于相应胎龄第10百分位为标准。

3.收集临床资料：通过查阅病历、电话随访结合照片确认或门诊随访等，追踪临床或引产后病理解剖结果。记录所有病例的外生殖器情况（包括是否存在尿道下裂及具体类型）和染色体核型分析结果等临床资料，并与产前超声图像进行对比分析。

4.数据分析：计算产前超声对尿道下裂、重型尿道下裂及轻型尿道下裂的诊断符合率，比较重型尿道下裂及轻型尿道下裂合并其他超声异常的检出情况，并分析产前超声漏诊和误诊的病例。

5.统计学分析：采用SPSS24.0分析数据。计数资料以例数和百分数表示，正态分布的计量资料用±s表示。采用描述性统计方法。

二结果

1.一般资料：研究期间本单位共诊断可疑尿道下裂胎儿77例。排除超声图像不完整的4例及因失访而缺少随访资料者3例后，最终70例胎儿进入本研究。

70例胎儿中，64例（91.4%）为单胎，6例（8.6%）为双胎之一；胎儿母亲年龄（31.3±5.1）岁，范围为21～50岁；诊断胎龄为（29.7±4.5）周，范围为21周⁺³～39周。15例（21.4%）胎儿母亲具有早孕期保胎史（包括前述6例双胎），9例（12.8%）胎儿母亲曾生育尿道下裂胎儿，4例（5.7%）胎儿父亲有外生殖器手术史（具体不详）。

70例胎儿中，49例（70.0%）出生或引产后确诊尿道下裂，其中重型尿道下裂28例（57.1%），轻型尿道下裂21例（42.9%）。另21例确诊无尿道下裂，包括单纯阴茎下弯5例，阴茎短小4例，单纯阴茎阴囊转位1例，阴茎阴囊部分转位并阴茎下弯1例，外阴水肿1例，阴蒂肥大1例，包皮过长1例，以及正常男性5例和正常女性2例。

30例（42.8%）剖宫产出生，23例（32.8%）经阴道出生，17例（24.3%）引产终止妊娠。这17例引产孕周为（30.2±5.3）周，范围为26周⁺⁴～36周，引产后均行病理解剖证实尿道下裂。17例中的2例为孤立性尿道下裂，15例合并其他异常，包括胎儿生长受限4例，四肢短小3例，室间隔缺损1例，法洛四联症1例，右心室壁增厚并心包积液1例，小脑下蚓部缺失1例，右侧睾丸未降、左肾缺如并单脐动脉1例，右心室双出口及小脑发育不良1例，脊髓圆锥位置低1例，以及骶尾部畸胎瘤并脊髓圆锥位置低1例。

2. 产前超声诊断情况：70例中，53例（75.7%）经产前超声诊断为尿道下裂，其中重型29例，轻型24例；另外17例诊断无尿道下裂，包括阴茎短小4例，外阴水肿1例，阴蒂肥大1例，包皮过长1例，正常男性胎儿7例及正常女性胎儿3例。

3.合并其他超声异常的检出情况：出生或引产后确诊尿道下裂的49例中，单纯尿道下裂13例，合并其他异常36例（其中3例合并多项异常），包括胎儿生长受限6例、羊水量异常6例（羊水过多4例和羊水过少2例）、泌尿生殖系统异常6例（睾丸未降3例、腹股沟疝2例和单侧肾缺如1例）、神经系统异常5例（小脑发育不良2例，以及小脑下蚓部缺失、脊髓圆锥位置低和骶尾部畸胎瘤并脊髓位置低各1例）、肢体异常4例（四肢短小3例和右侧尺骨缺如及裂手畸形1例）、心脏异常4例（室间隔缺损、法洛四联症、右心室双出口和右心室壁增厚并心包积液各1例）、胎盘异常4例（胎盘早剥2例，以及胎盘绒毛膜血管瘤和胎盘梗死各1例）、单脐动脉3例、唇腭裂1例。

出生或引产后确诊的28例重型尿道下裂病例中，24例（85.7%）合并其他超声异常，常见神经系统异常、泌尿生殖系统异常、羊水过多和胎盘异常等；21例轻型尿道下裂病例中，12例（57.1%）超声诊断合并其他异常，常见生长受限和肢体异常等。

4.超声诊断符合情况：经产前超声诊断为尿道下裂的53例胎儿中，生后（引产后）证实46例诊断正确，7例误诊；产前诊断为重型尿道下裂的29例中，27例证实诊断正确；产前诊断为轻型尿道下裂的24例中，19例证实诊断正确；产前超声诊断无尿道下裂的17例中，14例诊断正确（包括阴茎短小4例，外阴水肿1例，阴蒂肥大1例，包皮过长1例，正常男性胎儿5例及正常女性胎儿2例），另外3例证实为尿道下裂，产前漏诊。产前超声对尿道下裂、重型尿道下裂及轻型尿道下裂的阳性预测值分别为86.8%（46/53）、93.1%（27/29）和79.2%（19/24）。典型病例见图1~3。

图1 1例重型尿道下裂胎儿的产前超声和生后对比　胎儿母亲29岁，孕3产1，孕35周⁺⁵因“外院发现胎儿外生殖器异常”来本院行产前超声检查　1A：胎儿外生殖器横切面示“郁金香征”，可见两侧阴囊（*），阴茎短小（箭头）、末端圆钝；1B：正中矢状切面，可见阴茎向腹侧弯曲（*），“头巾状”包皮（箭头），表明阴茎背侧包皮明显增厚，阴茎腹侧包皮缺失；1C：彩色多普勒显示胎儿排尿，可见尿液流出口位于阴茎阴囊间（*），结合“郁金香征”，诊断为重型尿道下裂；1D：该患儿生后外生殖器外观，可见尿道外口位于阴茎与阴囊之间（箭头），证实为重型尿道下裂

图2 1例轻型尿道下裂病例的产前超声特点及生后对比　胎儿母亲31岁，孕2产1，孕33周行产前超声检查　2A：斜冠状切面，可见胎儿阴茎末端圆钝（▼），以及增厚的包皮（箭头）；2B：出生后证实为轻型尿道下裂，箭头示尿道外口位于阴茎体

图3 1例轻型尿道下裂病例的产前超声特点　胎儿母亲30岁，孕4产1，孕25周⁺²产前超声检查后选择引产终止妊娠，引产胎儿病理解剖证实轻型尿道下裂　3A：超声正中矢状切面，可见胎儿阴茎下弯，末端圆钝（箭头）；3B：彩色多普勒显示胎儿排尿，尿液流出口位于阴茎体腹侧

生后（引产后）确诊的49例中，3例（6.1%）产前超声漏诊，包括1例重型尿道下裂产前诊断为正常女性胎儿，以及2例轻型尿道下裂产前诊断为正常男性胎儿；7例（14.3%）超声误诊，包括5例单纯阴茎下弯误诊为轻型尿道下裂，1例单纯阴茎阴囊转位和1例阴茎阴囊部分转位并阴茎下弯误诊为重型尿道下裂。回顾超声图像发现，可能是未详细观察正中矢状切面胎儿阴茎末端形态，导致漏诊及误诊。进一步回顾对比分析此2例误诊胎儿与尿道下裂胎儿“郁金香征”特点，发现二者阴茎末端形态不同，与单纯阴茎阴囊转位相比，尿道下裂并阴茎阴囊转位胎儿的阴茎末端增宽、圆钝更加明显。典型病例见图4～6。

图4 1例单纯阴茎下弯病例的产前超声声像图　胎儿母亲30岁，孕23周⁺³产前超声检查，胎儿37周⁺⁶剖宫产出生，生后证实为单纯阴茎下弯　4A：斜冠状切面，箭头示胎儿阴茎末端圆钝；4B：正中矢状切面，箭头示正常阴茎尖端及阴茎下弯　图5　1例单纯阴茎阴囊转位病例的产前超声声像图　胎儿母亲30岁，孕1产0，羊水染色体核型分析未见异常，孕36周⁺¹产前超声检查，胎儿外生殖器横切面可见类似“郁金香征”，阴囊分裂，阴茎稍短小并位于阴囊间，误诊为尿道下裂（箭头示阴茎末端），与图2A相比，本例阴茎末端圆钝程度不明显，生后证实为阴茎阴囊转位，尿道外口位置正常　图6　1例阴茎阴囊转位合并阴茎下弯病例的产前超声声像图　胎儿母亲41岁，孕3产1，本次为双胎妊娠，孕33周⁺⁶产前超声发现双胎之一外生殖器异常，横切面可见类似“郁金香征”，阴囊分裂，阴茎短小并位于阴囊间，产前误诊为尿道下裂（箭头示阴茎末端，隐约可见阴茎尖端）；生后证实为阴茎阴囊转位并阴茎下弯，尿道外口位置正常；患儿生后染色体核型检查结果为47,XXY

三讨论

1.尿道下裂的病因及合并异常：尿道下裂的发病机制尚未完全明确。单纯性尿道下裂可能与母亲早孕期注射孕激素有关；单卵双胎尿道下裂发生率为单胎的8.5倍，可能与2个男性胎儿竞争有限的绒毛膜促性腺激素相关^［11］。本研究15例尿道下裂胎儿母亲有早孕期保胎史，6例为双胎之一，考虑可能与上述因素有关。文献报道，8%患儿的父亲也是尿道下裂患者，尿道下裂再发率约14%^［12］。本研究中9例胎儿母亲有尿道下裂胎儿生育史，4例胎儿父亲有外生殖器手术史，考虑尿道下裂家族聚集可能性。

尿道下裂可孤立发病^［13-14］，也可合并泌尿生殖系统、神经系统、肛门直肠、颜面系统及心脏畸形等，还可能伴有染色体异常，如47，XXY、13-三体、Fraser综合征及SLO综合征等^［15-16］。本研究中，尿道下裂常合并神经系统异常及胎儿生长受限等，另外，尿道下裂也可能合并胎儿附属物异常，包括羊水量异常、单脐动脉及胎盘异常等。产前超声发现胎儿尿道下裂时，需要进行详细检查以排除其他结构异常，必要时应进一步行遗传学检测。

2.产前超声对尿道下裂的分型诊断：重型尿道下裂包括阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型^［3］，是尿道下裂中最严重的类型，常伴阴茎发育不良、阴茎下弯、阴茎阴囊转位和阴囊分裂等^［17］。本研究发现，重型尿道下裂合并神经系统、泌尿生殖系统及心脏结构异常的胎儿明显多于轻型。产前超声对尿道下裂进行分型诊断、评估合并畸形情况及遗传学异常的可能性，能够辅助评估胎儿预后，并为产前咨询及生后及时有效治疗提供更多参考，有重要临床意义。

产前超声及MRI能够清晰显示胎儿外生殖器，提高尿道下裂的产前检出率并进行初步分型。Li等^［18］研究发现，MRI对胎儿尿道下裂及重型和轻型尿道下裂阳性预测值分别为91.7%、92.3%和54.6%。胎儿尿道下裂的超声特征主要包括阴茎末端圆钝、阴茎短小、阴茎下弯、阴茎包皮分布异常引起的头巾状包皮、阴囊分裂、尿流异常及“郁金香征”等。Meizner等^［9］于2002年首次报道“郁金香征”，即短小下弯的阴茎位于分裂的阴囊间，是严重尿道下裂的典型征象。本研究以“郁金香征”及尿流起始位置等产前超声征象来分型诊断尿道下裂，结果发现超声对尿道下裂及重型和轻型尿道下裂的阳性预测值分别为86.8%、93.1%和79.2%，与MRI研究结果类似，并且超声对轻型尿道下裂阳性预测值高于前述研究^［18］。正常胎儿排尿起自于阴茎尖端、呈束状，而尿道下裂胎儿尿流起自阴茎腹侧、呈扇形，因此产前超声确定尿流具体起始位置及形态能够诊断尿道下裂并分型。但观察胎儿排尿需要精确的时机，且胎儿姿势及羊水量合适，不是所有胎儿都能观察到。本研究仅13例观察到胎儿排尿，可能与错过胎儿排尿时机及检查者对观察尿流重视程度不够有关。

3.产前超声对尿道下裂漏误诊分析：本研究产前超声诊断尿道下裂有7例误诊，包括1例单纯阴茎阴囊转位及1例阴茎阴囊部分转位并阴茎下弯误诊为重型尿道下裂。回顾分析超声图像发现，超声表现为阴囊分裂、阴茎位于两阴囊间、阴茎短小，2例均有部分切面类似“郁金香征”，而导致误诊。进一步回顾对比分析此2例误诊胎儿与尿道下裂胎儿“郁金香征”特点，发现二者阴茎末端形态不同。严重尿道下裂常合并阴茎阴囊转位，但阴茎阴囊转位不一定是尿道下裂。超声发现类似“郁金香征”时，需要进一步仔细观察阴茎末端形态，条件允许时可结合尿流出口位置确诊。本研究中5例单纯阴茎下弯误诊为轻型尿道下裂，二者均可表现为阴茎末端圆钝、下弯，主要鉴别点为尿道外口位置，单纯二维超声难以清晰显示尿道位置。回顾对比轻型尿道下裂和单纯阴茎下弯的产前超声图像，发现二者在斜冠状切面均表现为阴茎末端圆钝，主要鉴别点在正中矢状切面。二者均表现为阴茎向腹侧弯曲，但单纯阴茎下弯可见正常阴茎尖端，而轻型尿道下裂阴茎末端异常圆钝，另外彩色多普勒超声观察尿流出口位置及方向可帮助诊断。本研究3例漏诊，其中2例为轻型尿道下裂，尿道外口位于阴茎头下部，回顾超声图像发现冠状切面显示阴茎末端稍圆钝，检查过程中又偶见正常阴茎尖端，尿流出口近阴茎头部导致漏诊。轻型尿道下裂偶见阴茎尖端推测是一过性阴茎勃起所致，可以观察一段时间后再复查或结合其他超声征象加以鉴别。Lin和Wang^［19］报告了1例重型尿道下裂胎儿在胎龄23周观察到阴茎末端圆钝及阴茎尖端2种形态。因此产前超声发现阴茎末端呈现圆钝及正常尖端这2种形态时，依然不能排除轻型或重型尿道下裂的可能性。可通过复查或者结合其他超声征象进一步明确诊断。本研究1例重型尿道下裂漏诊，回顾超声图像发现，该例胎儿阴茎短小似阴蒂，阴囊分裂似阴唇，误诊为女性外生殖器。因此为避免漏诊，需要仔辨别阴茎与阴蒂结构，另外可结合是否观察到睾丸组织加以鉴别，必要时可行染色体检查。

4.小结：产前超声对尿道下裂诊断及分型价值较高。“郁金香征”有助于重型尿道下裂的产前诊断，但需要仔细观察阴茎末端形态或尿流出口位置，排除单纯阴茎阴囊转位。单纯阴茎末端圆钝可能提示轻型尿道下裂，但需要和单纯阴茎下弯进行鉴别，正中矢状切面观察阴茎末端形态及确定尿流起始位置可帮助诊断。重点观察阴茎末端形态并综合分析所有超声特征有助于提高正确诊断率。本研究为单中心回顾性研究，由于部分病例未获得完整资料而被排除，样本可能存在选择偏倚。产前超声对尿道下裂的分型诊断价值有待进一步探讨。

利益冲突声明

所有作者声明无利益冲突

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供稿编辑：李晔

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