温故知新​|早产儿视网膜病多中心筛查及发病率调查

学术   2024-10-17 17:06   北京  

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本文发表于《中华围产医学杂志》2006年第6期
引用格式:朱丽,陈超,石文静,等. 早产儿视网膜病多中心筛查及发病率调查[J]. 中华围产医学杂志,2006,9:(06):369-372. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2006.06.004

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朱丽   陈超   石文静   王玉环   单海冬   赵培泉
作者单位:上海 200032,复旦大学儿科医院新生儿科(朱丽、陈超、石文静、王玉环);复旦大学眼耳鼻喉科医院眼科(单海冬、赵培泉) 
通信作者:陈超







【摘 要】


目的   多中心调查国内早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)发病情况, 建立 ROP筛查制度。 

方法   建立由11家医院参加的多中心筛查协作网,对2005年1月1日至12 月31日在合作单位出生或收治的出生体重<2000g的低出生体重儿进行 ROP筛查。 

结果   在完成随访的621例研究对象中73例发生 ROP,发病率为11.8%;出生体重在1500~1999g 者25例发生 ROP,发生率为5.9%;出生体重在1000~1499g者45例发生 ROP,发生率为23.6%;出生体重< 1000g者3例发生 ROP,发生率为60.0%。发生1期 ROP24例,2期 ROP35例,3期及以上 ROP 14例;激光治疗16例,冷冻术8例,玻璃体切除术1例,无失明病例。 

结论   出生体重<2000g的 早产儿 ROP发生率为11.8%,筛查能使 ROP得到早期诊断和治疗,降低 ROP的危害,可在全国范围推广。 

【关键词】   视网膜病,早产儿;发病率;多中心研究





早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是尚未发育成熟的早产儿视网膜在各种因素影响下发生的一种视网膜新生血管形成和纤维异常 增生的视网膜增殖性病变,可导致视力下降、视野缺损甚至失明[1]。ROP 的发生与出生胎龄和体重密切相关,国外统计出生体重 <1250g 的 早 产儿中 ROP发生率高达72% [2],已成为儿童致盲的主要原因之一。近年因 ROP 致盲的病例增多,给家庭社会带来严重负担,积极开展 ROP 的防治工作刻不容缓。2004年4月27日卫生部颁布《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》作为防治 ROP 的规范。但是筛查工作只在少数大医院开展,国内尚无大样本的 ROP发病率统计数据,ROP 发病程度和严重性的具体情况尚不清楚。为此,本研究通过 多中心调查对华东地区11家医院的低出生体重儿进行 ROP筛查,调查 ROP发病情况。

  资料和方法 
一、研究对象 
研究对象为2005年1月1日至12月31日在协作网合作单位11家医院收治或出生的出生体重 <2000g的低出生体重儿,共750例。 
二、研究方法
  1.ROP眼底检查方法:对所有研究对象进行眼底检查,明确视网膜血管发育情况。第1次筛查时间为生后第4周或纠正胎龄32周,眼底检查由熟练 掌握 ROP眼底检查技术的眼科医师执行。检查仪器为间接眼底镜和电子眼底镜(retcam Ⅱ)。检查前1小时用美多丽眼水散瞳(双眼分别点2~4次, 每次间隔15min),扩瞳满意后,检查时用贝诺喜进行眼部表面麻醉,开睑器撑开眼睑,检查者用眼底镜、巩膜压迫器检查视网膜。ROP 定义参照 ROP 国际标准(ICROP)[3]按分区定位分为Ⅰ~Ⅲ区,按 病变程度分为1~5期,按钟点描述病变范围。
  2. 随访方法:首次检查视网膜即完全血管化者,3 周后复查一次;检查发现视网膜未完全血管化,但无 ROP征象者,每2周随访一次,直至视网膜完全血管化;检查发现 ROP轻度病变(程度低于阈值前病变)者,每2周随访一次;Ⅱ型阈值前病变者每周随访一次;Ⅰ型阈值前病变者在72h内联系复旦大学附属眼耳鼻喉医院,接受激光或冷凝治疗。研究对象出院后电话督促随访。随访的终点为早产儿视网膜成熟或病变的最后结果。
  3. 资料收集方法:研究对象入院后由研究人员进行病例编号,登记资料,记录临床情况,按时请眼科会诊检查眼底,督促出院的研究对象于眼科门诊 按时检查,追踪眼底检查的最终结果。如果研究对象就诊于2个或2个以上的研究单位,随访工作由筛查病例最后就诊的医院负责。各研究单位将病例 资料和眼底检查的最终结果一起汇总。
  4.ROP发生率和随访结果调查:(1)妇幼保健院 新生儿科 ROP发生率调查:研究期间在妇幼保健院 出生的出生体重<2000g的低出生体重儿进行 ROP 筛查,调查出生早产儿 ROP发生率;(2)儿童医院新生儿科 ROP发生率调查:研究期间在儿童医院新生儿科收治的出生体重<2000g的低出生体重儿进行 ROP筛查,调查住院早产儿 ROP发生率;(3)对研究对象记录筛查结果,统计发病情况和严重程度。 
三、统计学分析 
所有数据采用 SPSS11.5软件包进行分析,组间发生率的比较采用卡方检验。 

结 果 
一、基本情况 
本研究共纳入研究对象750例,失访94例,死亡25 例,拒绝检查10 例,完 成随访 621 例,男性 360例(58%),女性261例(42%)。其中妇幼保健院共收集367例,失访53例,死亡5例,拒绝检查4 例,完成 ROP筛查有305例,男性167例(54.8%), 女性138例(45.2%);儿童医院新生儿科收集399 例,失访 41 例,死 亡 20 例,拒绝检查 6 例,完成 ROP筛查共332例,男性205例(61.7%),女性127 例(38.3%)。由于一部分病例存在妇幼保健院与儿童医院间转运,因此有重复病例。 
二、ROP发生率 
在621例完成随访病例中有73例发生 ROP, 发病率为11.8%。出生体重在1500~1999g 有425例,其中25例发生 ROP(妇幼保健院15 例  , 儿童医院10例),发生率为5.9%;出生体重在1000 ~1499 g者共有191例,其中45例发生 ROP(妇幼保健院25例,儿童医院21例),发生率为23.6%; 出生体重<1000g者共有5例,3例(均在儿童医院) 发生了 ROP,发生率为 3/5。妇幼保健院 ROP 发 生率为13.1%,与儿童医院发生率(10.3%)差异无统计学意义 (χ2 =1.13,P=0.314);出生体重 > 1500g者 ROP 发生率为 5.9%,低于出生体重 < 1500g者(χ 2=51.0,P<0.01)。
  三、ROP病变程度 
根据视网膜病变严重程度对 ROP 进行分期, 在73例发生 ROP病例中,1期 ROP24例,占所有随访病例的3.9%,2期 ROP35例(5.6%),3期以 上 ROP14例(2.3%)。不同病变程度在妇幼保健院及儿童医院的情况见表1。 


按出生体重分层分析,出生体重在 1500~ 1999g者共425例,发生1期 ROP12例,占所随访病例 的 2.8%,2 期 ROP6 例 (1.4%),3 期及 以 ROP上7例(1.6%);出生体重在1000~1499 g 者共191例,发生1期 ROP12例(6.3%),2期 ROP 26例(13.6%),3期及以上 ROP7例(3.7%);出生体重<1000g者共5例,发生2期ROP3例,1期和 3期及以上 ROP各0例。
四、ROP治疗
  对筛查 ROP病例进行了早期治疗,2期病例有8例经激光治疗后病情稳定。3期10例进行了手术治疗,其中3例经激光治疗后好转;4例经激光治疗 后病变有进展,再经冷冻术治疗后好转;3例经冷冻术治疗后好转。4期病变1例经激光和冷冻术治疗后无好转,最后行玻璃体切除术。经过及时治疗,所 有病例在随访期间均无失明发生。在妇幼保健院及儿童医院的治疗情况见表2。 
讨 论 
一、ROP发病率 
近年,发达国家加强对 ROP 防治,使 ROP 发病率显著下降,但是在发展中国家 ROP 发病率仍 在逐步上升,在全世界范围内 ROP 仍然是儿童致盲的主要原因。Darlow 等[4]报道新西兰ROP的发 病率为 21.5%,Smith 等[5]报道澳大利亚 ROP 的发病率为27.3%,国内尹虹等[6]随访了98例出生 体重 <2000g 的早产儿,其中 17.8% 发生 ROP。本研究包括4个三级甲等医院新生儿科、4个三级甲等妇幼保健院新生儿科、3个二级妇幼保健院新生儿科共同筛查,根据全国 ROP防治指南规定,将出生体重<2000g的低出生体重儿作为筛查对象,共完成随访筛查621例,ROP发病率为11.8%,出生体重< 1500g早产儿的 ROP发生率为24.6%,如按照极低出生体重儿的出生率为1.5%计算,我国每年将有25 万例极低出生体重儿出生,约有近3万例新生儿发生 ROP,近1万 ROP患儿需行手术治疗。如果 ROP未得到及时治疗,由此失明的人数是巨大的,因此国内 ROP的防治水平提高更为迫切。
  本研究将妇幼保健院和儿童医院新生儿科 ROP的发病情况分开统计,原因考虑如下:儿童医院新生儿科病例来源复杂且病情相对危重,ROP 发生率可能偏高;妇幼保健院收治本院出生的早产儿,ROP 发生率可能较低。但 是本研究中两者 ROP的发生率相似,考虑可能是本研究选取的妇幼保健院中三级甲等医院居多,对早产危重儿抢救水平与儿童医院相当。因此扩大研究范围,选取更多级别的妇幼保健院作为研究单位,联合筛查是本研究将继续的工作。
二、合理有效的 ROP筛查
ROP虽然对视网膜形态和功能影响较大,但在早期进行干预能阻止 ROP 的进展,能使视力损害降至最低。早期、合理、有的 ROP 筛查是防 治 ROP的关键。 
规范的 ROP筛查重点在于合理统一的筛查标准。对于 ROP筛查的标准尚存争议,美国 ROP筛查标准为出生体重<1500g或胎龄<28周[7],英国 ROP筛查标准为出生体重 <1500 g 或胎龄 <31 周[8],本研究 ROP 筛查对 象和筛查时间均按照 2004年4月卫生部颁布的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的规定对出生体重小于2000 g的早产儿进行筛查。由于出生体重越大,早产儿数目越大,筛查耗费越大,ROP 的发生率却越低,而且有报道常规的 ROP检查会显著增加早产儿的疼痛指数,引起早产儿的不适反应[9]。因此如何平衡风险和效益是制定 ROP筛查标准的基点。目前大多 数国家采用的 ROP筛查标准为出生体重<1500 g 或胎龄<31周,本研究发现以出生体重1500 g为分界点,ROP 发生率有显著差别,出生体重<1500g ROP发生率明显上升,可能只对出生体重<1500 g 的早产儿进行筛查最能达到效益平衡。但本研究也发现出生体重 >1500 g早产儿 ROP 的发生率为5.9%,其中需要治疗的有5例,而且在随访中有出生体重2010 g的早产儿发生重度 ROP的情况。本研究在一定程度上反映了中国 ROP 的现状,因此对于出生体重>1500 g的早产儿进行筛查还是必要的,然而对于出生体重>2000g的早产儿则需根据临床情况进行选择性检查。 
有效的 ROP筛查重点在于减少失访和漏查病例。虽然近几年国内 ROP 医疗纠纷报道影响广泛,家长对 ROP有一定的了解,但是普及程度并不高。且部分医院也有对 ROP 严重性缺乏了解,筛查从未进行的情况。在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的帮助支持下,本研究对眼科医生进行培训, 并对新生儿科医生开展 ROP 讲座,使得协作医院在研究期间均能规范开展 ROP的筛查工作。在长达一年多的随访工作中,本研究已建立宣教、告知、 督促、交流等一系列措施防止失访和漏查。筛查病例出院后电话按时督促和访问,加强与家长的交流和联系。通过上述措施本研究发现研究对象监护人 ROP筛查的依从性显著增强,基本能配合完成 ROP的随访工作,ROP 的纠纷显著减少。经过一年的筛查工作,本研究尚未出现因 ROP失明病例。 
总之,本研究在11家医院进行多中心 ROP调查研究,出生体重 <2000g 早产儿 ROP 发病率为 11.8%,其中3 期或3 期以上 ROP14 例,22 例 (30%)ROP病例需治疗。如果没有筛查,这些病例发生失明的可能性非常大,因此,规范有效的 ROP筛查需在全国范围推广普及。通过筛查,及时发现、及时治疗,能有效降低 ROP危害,尽可能避免致盲。
早产儿视网膜病多中心研究协作网合作单位及负责人:复旦大学附属儿科医院(陈超),上海市第一妇婴保健院 (姚明珠),上海市国际和平妇幼保健院(施婴婴),复旦大学附属妇产科医院(虞乐萍),上海市长宁区妇幼保健院(顾月 萍),江苏省温州育英儿童医院(林振浪),江苏省苏州市第二医院(王三南),苏州大学附属儿童医院(肖志辉),上海市儿童医院(李敏),上海市普陀区妇幼保健院(汤国英),上海市松江区妇幼保健院(阮芳菁)



参考文献

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